急性ST段抬高型心肌梗死救治时间节点对预后影响的研究进展

邓媛 李伟 熊信林 段宗刚

(贵州医科大学，贵州 贵阳 550000)

急性心肌梗死是指有持续性胸部不适或其他缺血症状，同时有心肌损伤坏死证据(心肌肌钙蛋白水平升高至少一次超过正常范围)[1]，急性心肌梗死患者中心电图有2个或2个以上相邻导联ST段抬高时称为急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)[2]，是目前心血管疾病患者的主要死亡原因，尽早实施再灌注治疗以降低死亡率和再梗死率，缩小梗死范围及改善左心室功能，是其救治关键。目前急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是救治STEMI患者最有效的再灌注治疗方式，但由于地理位置和医疗条件等一系列因素，大部分STEMI患者首次就诊于非PCI医院，需紧急转移至具备PCI能力的医院进行救治[3]。为了获得更好的预后，在STEMI患者的救治流程中，时间就是心肌，因此，对救治流程中的各项时间节点有较高的要求。鉴于此，现对急性STEMI患者救治时间节点，包括转诊医院入门-出门(door-in to door-out，DIDO)时间、PCI接诊医院入门-球囊扩张(door-to-balloon，D2B)时间、首次医疗接触-球囊扩张(first medical contact-to-balloon，FMC2B)时间和总缺血时间(total ischemic time，TIT)等做出阐述。

1 STEMI救治关键时间节点相关研究

1.1 DIDO时间的相关研究

DIDO时间是指STEMI患者从到达非PCI的首诊医院到明确诊断需转诊至具备PCI能力的医院后离开首诊医院的时间。为了评估首诊医院转诊STEMI患者的及时性，美国心脏协会和美国心脏病学会建议，DIDO时间目标为30 min[4]，但国内外多项研究均显示达标者较少。美国的研究[5]中纳入998例患者，中位DIDO时间为51 min(IQR 35～82)，其中有14.1%患者的DIDO时间控制在指南推荐的30 min。加拿大的一项队列研究[6]中纳入996例STEMI患者，得到中位DIDO时间为55 min(IQR 35～112)，其中约20.1%的患者达到DIDO目标，法国的研究[7]也得到类似的结果，中位DIDO时间为92.5 min(IQR 67～143)，其中有2.1%的患者DIDO时间≤30 min。在中国童兰等[8]的研究中，根据是否通过网络传输首诊信息将STEMI患者分为资料传输组及资料未传输组，得到的资料传输组中位DIDO时间为45 min(IQR 26～83)，资料未传输组中位DIDO时间为70 min(IQR 33～176)，两组之间达标率为37.8%和23.3%。基于上述研究，目前要实现所有转诊患者DIDO时间达到目标仍需一定的努力。

随着国内外胸痛中心等区域协同救治的发展，目前更多聚焦在PCI医院的救治优化方面，而对首诊基层医院的停留时间、临床诊断及转诊决策等容易被忽视。然而，国外研究[9]认为，DIDO时间与TIT呈正相关，DIDO时间的延迟与更高的住院死亡率有关。经调查，中国2013年农村地区急性心肌梗死死亡率超过城市平均水平[10]。考虑到中国偏远地区患者众多，多数患者首诊于非PCI医院，由于多方面的因素，导致DIDO时间延长，从而使TIT延长。因此，为进一步优化STEMI患者的救治流程，不仅需关注PCI医院的救治优化，也需加强对DIDO时间的关注，而目前中国关于DIDO时间对患者预后的影响尚无相关研究。

1.2 D2B时间的相关研究

D2B时间是指STEMI患者从到达接诊医院大门至行球囊扩张的时间，是目前STEMI患者救治流程的一个主要关注时间节点，是评估STEMI患者救治水平的重要参数，也是胸痛中心建设的一项重要质控指标[11]。当前国内外指南均将直接PCI作为STEMI患者再灌注治疗的首选策略，并要求D2B时间<90 min或<60 min[4，12-13]。多项研究指出D2B时间延迟与患者的死亡率和生存效益相关[14-15]。一项荟萃分析[16]纳入32项研究，涉及299 320例患者，分析得出STEMI患者D2B延迟时间越长(>90 min)，其短期死亡率(OR=1.52，95%CI1.40～1.65)和中长期死亡率(OR=1.53，95%CI1.13～2.06)越高，认为STEMI的首次PCI中较长的D2B延迟时间与较高的不良结局风险有关。另一项研究[17]基于探究D2B时间与STEMI患者中期全因死亡的关系，通过多因素Cox回归分析显示D2B时间与中期全因死亡发生率显著相关，从而认为缩短D2B时间对于获得更好的临床结果十分重要。在Karkabi等[18]的研究中，对比研究在采取一定措施减少了D2B时间前后的死亡率及生存率，纳入333例患者，按D2B时间分为D2B≥55 min组及D2B<55 min组，研究得出，与D2B≥55 min组相比，D2B<55 min组患者住院期间心力衰竭发生率及出院后30 d死亡率明显降低，为期6年的随访结束时，D2B时间<55 min与更好的生存率相关。

基于上述研究，缩短D2B时间已成为改善预后的关键环节，促进STEMI患者救治水平的提升。而各国为了尽可能缩短D2B时间做出了一定的努力，也取得了一定的成效。据统计，美国1999—2001年接受直接PCI的4 000余例STEMI患者中，有4.2%的患者D2B时间达到了指南推荐的90 min以内[19]。而在2003—2018年接受PCI治疗的6 012例STEMI患者中[20]，D2B时间<90 min的患者比例增加至47.2%。而在中国胸痛中心认证工作委员会的研究[21]中，在中国胸痛中心的推进下，纳入通过胸痛中心认证的68家医院后得出结论，通过认证后，平均每月D2B时间为(79.9±23.9)min，明显短于认证前的(95.1±33.2)min。因此，为进一步缩短D2B时间，改善患者预后，仍需不断推进胸痛中心及区域协同救治体系的建立。

1.3 FMC2B时间的相关研究

FMC2B时间是指从首次医疗接触到实施再灌注治疗的时间。2013年版《ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南》[4]建议STEMI患者的FMC2B时间应控制在90 min内，其中有前壁心肌梗死高风险的早期就诊患者，FMC2B时间应尽可能控制在60 min内。研究[22]显示，FMC2B的时间延迟与死亡率和左心室功能不全相关，这一研究是基于瑞典国家冠状动脉造影和血管成形术登记在内的临床数据，纳入2003—2008年接受PCI的13 790例患者，经过分析显示，FMC2B延迟时间的增加与12个月的死亡率之间有显著相关性，在FMC2B时间延迟>60 min时，随着延迟时间的增加，患者死亡率及严重左心室功能障碍的发生率显著增加，因此，认为努力将FMC2B时间控制在60 min以内可能会挽救患者的生命。报道[23]显示，在STEMI患者中，FMC2B时间的减少与更好的生存相关。德国一项多中心前瞻性FITT-STEMI研究[24]认为FMC2B时间是一个强有力的预测因子，STEMI患者在尽可能快的PCI治疗中可获益更多，因此应特别努力地缩短FMC2B时间。

中国的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[2]指出，患者自行就诊于具备PCI能力的医院，应在首次医疗接触后90 min内完成直接PCI治疗，经救护车收治或首诊于非PCI医院的STEMI患者，如在120 min内能转运至最近的PCI医院并完成再灌注治疗的则应立即转运，并且应通过建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心等方式尽可能缩短FMC2B时间，以减少院前系统和院内救治延误。多项研究也证实在中国胸痛中心的推进下，FMC2B时间得到了一定的缩短，尚珊珊等[25]的研究中，纳入就诊于陕西省第四人民医院的252例STEMI患者，根据是否纳入胸痛协同救治体系分为区域协同救治组(n=160例)和非区域协同救治组(n=92例)，对比两组的FMC2B时间[(112.8±87.0)min vs(154.5±64.1)min，P=0.022]，成立胸痛中心区域协同救治体系后，FMC2B时间较成立前显著缩短，FMC2B时间<120 min的达标率为69.6%vs 48.4%(P<0.001)，达标率较成立前显著增加，主要不良心血管事件发生率为6.0%vs 12.7%(P=0.044)，主要不良心血管事件发生率较成立前明显下降，差异均有统计学意义。张旭霞等[26]的研究也证实了这一点，其研究将就诊于通化市人民医院的STEMI患者分为胸痛中心认证前组(206例)和胸痛中心认证后组(284例)，两组FMC2B时间为(112.4±84.0)min vs(96.1±67.3)min(P=0.022)，FMC2B<120 min的达标率为49.0%(101)vs 63.4%(180)(P=0.002)，胸痛中心的认证显著缩短了STEMI患者的FMC2B时间，有助于提高STEMI患者的救治效率。

1.4 TIT的相关研究

TIT是指从症状开始至行再灌注治疗开通血管的时间，理论上相当于发病至首次球囊扩张时间，目前STEMI的治疗指南推荐在最短TIT的基础上进行早期血运重建，应控制在120 min以内。研究[27]表明，心肌TIT与患者的死亡率呈强相关，TIT每延长30 min，1年内的死亡率将增加7.5%。该研究还发现，将TIT控制在120 min内，STEMI患者可得到显著的获益。国外一项基于评估TIT在对患者长期预后的影响的研究[28]中，纳入997例行PCI的STEMI患者，对其进行为期9年的随访结果显示，总的30 d死亡率为4%，1年死亡率为7%，9年死亡率为27%，然后将其按照TIT分为A组(TIT<3 h)、B组(TIT 3～6 h)和C组(TIT>6 h)。通过多变量回归模型分析得出，TIT越长，9年的死亡率越高(A组21%，B组28%，C组37%，P<0.005)，认为TIT与STEMI患者的死亡率密切相关，也再次证明了缩短所有STEMI患者TIT的必要性。Solhpour等[29]的研究中纳入786例STEMI患者，将患者分别按照TIT及D2B时间分组，发现随着TIT的延长，患者30 d死亡率及梗死面积显著增加，并且认为在STEMI患者中，TIT是一个比D2B时间更好的预测30 d死亡率及梗死面积的指标。Alsamara等[30]的研究也证明了这一点，虽然D2B时间是一个成熟的临床指标，但TIT可能是一个更准确的预测因子。中国李其勇等[31]的临床分析中，也认为STEMI患者TIT的延长会增加直接PCI中无复流的发生率，并影响心功能和短期预后。因此STEMI的救治不应局限于D2B和FMC2B等时间，应聚焦于缩短TIT，从而进一步提高STEMI患者的救治水平，取得更好的临床获益。

2 总结与展望

STEMI患者从发病开始救治就刻不容缓。对STEMI患者救治延误包括患者自身延误和医疗系统的相关延误。针对患者的自身延误，需进一步加强公众对这一疾病的认识，缩短患者从发病至首次医疗接触的时间，在发病后尽可能快地就诊。医疗系统相关延误包括院前延误和院内延误，D2B时间作为TIT的一部分，一直受到国内外专家的重视，各国通过各种努力来缩短D2B时间，但缩短D2B时间仅减少了院内延迟，若患者到达PCI医院前已延迟过多时间，即使将D2B时间控制在达标范围内，仍可能无法取得预期的治疗效果，因此以后的研究除了关注缩短D2B时间，更需聚焦在如何缩短TIT。在中国，这就需继续完善区域协同救治体系及进一步推动规范化胸痛中心的建设，控制各种原因所致的延误，从而不断地提高急性STEMI的救治效率。