中西医结合痤疮诊治专家共识

北京中西医结合学会医学美容专业委员会

痤疮（acne）是一种常见的皮肤病，高发人群为青少年，是毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，临床上以粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿为特征，好发于颜面、胸背部，易反复发作。遗传、雄激素诱导皮脂异常分泌、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌增殖、免疫炎症反应等多种因素均与痤疮发生相关。

1 流行病学

痤疮的世界范围内人群发病率为9.4%，位居全球第八大疾病，其中男性发病率为8.96%，女性为9.81%[1]。因各个国家对痤疮的定义和分级标准不同而出现差异。有研究表明中国人群痤疮患病率为8.1～85.1%，3%～7%痤疮患者会遗留瘢痕[2-4]。此病常于青春期发作，青年人中发病率为35%～100%[5]；成年人痤疮近些年逐渐增加，女性更常见[6]。据报道42%的妊娠妇女伴有此病，60%的患者孕期病情加重，而1/3患者孕前可能无症状而于妊娠期间出现[7]。

2 病因和发病机制

痤疮是一种慢性炎症性疾病，其发病机制尚未完全阐明。雄激素的作用使皮脂分泌增多以及毛囊皮脂腺导管角化异常是重要的发病原因。痤疮丙酸杆菌的增殖，皮肤菌群的变化，以及固有免疫系统的改变等同时参与了痤疮的发生过程。痤疮丙酸杆菌的存在可以在细胞因子的参与下促使细胞产生抗菌肽和金属蛋白酶，并促进粉刺的发生[8]。痤疮的发生与遗传、皮肤类型、睡眠、情绪等多种因素相关[9]。

中医认为本病多因肺胃蕴热或外感风热，循经上冲，熏蒸肌肤；或饮食自倍、过食辛辣肥甘之品，胃肠生湿化热，湿热互结上行颜面及胸背而成；或忧思伤脾，水湿内停成痰，郁久化热，湿热痰瘀互结，凝滞肌肤；或情绪不畅、情志内伤，肝气郁滞，冲任失调，气郁化火，上犯颜面而发；或素体阴虚，相火过旺，循经上蒸头面，肌肤舒泄失畅所致[2-4]。

3 临床表现

皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等多形性损害。病程慢性经过，反复发作，时轻时重，部分女性可随月经周期有一定规律性。严重者可形成结节、囊肿、窦道、瘢痕，称为聚合性痤疮，少部分患者可出现发热、关节痛、贫血等症状，称为暴发性痤疮（acne fulminans）。

中医学称肺风粉刺与西医的痤疮相似。由其所生丘疹如粉刺，可挤出白色碎米样粉汁而得名[10,11]。以肺经风热为主者，皮损以黑头或白头粉刺为主，伴红色丘疹，伴随颜面潮红，皮肤灼热，或有痒痛。以湿热蕴结为主者，皮损以丘疹、脓疱为主，间有结节，自觉红肿疼痛，皮肤油腻，可伴有口臭，大便干，小便黄。以血瘀痰凝为主者，皮损以结节、囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱、丘疹、粉刺、瘢痕。伴纳呆、腹胀、便溏，女性月经色暗或有血块。以冲任失调为主者，皮损多发于口周或下颌，以粉刺、丘疹为主，可有结节。无论何种皮肤损害，女性患者皮损的发生和加重与月经周期有关，经前乳房胀痛或烦躁易怒，或伴月经不调，小腹胀痛。

目前临床上将儿童痤疮分为：0～18岁青少年划分为0～11岁和12～18岁两个年龄组，前者称为儿童痤疮，后者称为青春期痤疮。儿童痤疮中再进一步细分为4个亚群，即新生儿痤疮、婴儿痤疮，儿童中期痤疮，青春期前痤疮，青春期痤疮[12]。

痤疮的严重程度分类标准有多种，有基于临床症状的Leed's分类、基于总体评价的全球联盟标准和欧洲指南、以及社会心理学和生活质量评价等。总体上，临床应用倾向于采用更加简便可靠的评价方法[1-3]。国内有用Pillsbury国际改良Ⅰ～Ⅳ级分类法，常用于临床药物研究观察疗效；而3度Ⅳ级法是目前临床医生常用法，按皮损性质有无脓疱、结节、囊肿分，而不考虑损害的数目[3]，即：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有粉刺及炎症性丘疹；中度（Ⅲ级）：粉刺、炎症性丘疹、脓疱；重度（Ⅳ级）：除上述外，还有结节、囊肿、聚合性损害或溃疡。

4 诊断和鉴别诊断

痤疮发生与青春期有关，儿童及成人也可以发病。痤疮通常可根据临床症状做出诊断，即面部的开口或闭口粉刺、丘疹、脓疱及囊肿，严重时可继发溃疡及瘢痕。痤疮可发生于胸背部，少数情况发生于四肢近端等其他部位。粉刺是非常重要的诊断要点。鉴别诊断包括玫瑰痤疮、激素相关性痤疮、细菌性毛囊炎、须疮、嗜酸细胞性毛囊炎、蠕形螨病、丘疹坏死性结核疹、亲毛囊型皮肤T细胞淋巴瘤等[13]。

5 实验室检查

痤疮丙酸杆菌是一种革兰阳性厌氧菌，是痤疮的主要致病菌。然而，临床工作中并不需要进行该细菌的相关检测，因为该菌不影响治疗方案的制定，且抗生素治疗后该菌数目并不下降[14]。对革兰阴性菌毛囊炎需要进行微生物检测，常见菌包括克雷伯菌和沙雷氏菌；此外，对传统治疗无反应、形态单一且位于躯干部位的痤疮应考虑马拉色菌性毛囊炎，需要进行真菌学检测[13]。

虽然雄激素在痤疮发病机制中发挥了重要作用，但并不需要对所有患者进行性激素检测，因为大多数痤疮患者的激素水平正常。性激素检测主要用于有临床特征、怀疑高雄激素血症的患者。进行性激素检测最好在月经周期的1～5 d，且在早上8～10点进行，这样可大大减少月经周期对激素变化的干扰[15]。生长激素、胰岛素样生长因子、胰岛素、性激素结合球蛋白、游离17-羟类固醇、催乳素、雌激素和孕酮也可能在重度痤疮患者中有异常。胰岛素抵抗也可能是某些重度痤疮患者的危险因素[16]。

此外，雄激素代谢产物葡萄糖醛酸雄酮是成年女性痤疮患者高雄激素血症的一个有前景的生物标志物，可非常准确地评估患者的总雄激素活性[17]。

6 治疗

痤疮的治疗应根据其严重程度、皮肤及临床类型而定，治疗包括西药、中药、光电治疗以及适当的皮肤护理等[18]。对于轻中度（Ⅰ级及Ⅱ级）痤疮以外用药物为主。此期中医辨证大多为肺经风热证，治法：疏风清肺。中重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。此期中医辨证大多为脾胃湿热证，治法：清热利湿。

6.1 口服药物

6.1.1 西药治疗 依据患者皮损的形态及严重程度，可以选择以下几种药物： ① 抗菌药物：首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。米诺环素50～100 mg/d，建议不超过8周。避免使用外用和口服抗生素作为单一疗法，可将外用维A酸和外用抗菌剂（如过氧化苯甲酰）结合作为一线治疗[18]。不建议长期使用抗生素疗法，相反，在全身抗生素治疗的基础上加用局部药物可能会显示出良好的疗效和安全性。一旦停止全身抗生素治疗，继续使用局部维A酸或过氧化苯甲酰和局部维A酸可能有助于长期维持治疗[3,19]。②维A酸类：异维A酸和维胺酯。异维A酸类药物，通常 0.25～0.5 mg/(kg·d) 作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效进行调整。③抗雄激素药：避孕药，起效时间需要 2～3 个月，疗程建议在 6 个月以上。螺内酯：推荐剂量60～200 mg/d，疗程3～6个月。④糖皮质激素：针对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮，选择泼尼松20～30 mg/d 或等量地塞米松治疗，疗程不超过 4 周，并联合异维A酸口服治疗，避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生相关不良反应[3]。

6.1.2 中药治疗 依据患者皮损的形态及严重程度，还要根据患者的舌相、脉象进行个体化的治疗方案，主要有以下几种证型：①肺经风热证：皮损以红色或皮色丘疹、粉刺为主，或有痒痛。伴随症状可有口干，小便黄，大便干。舌质红，苔薄黄，脉数。相当于痤疮分级中的Ⅰ级和Ⅱ级。治法：疏风清肺。方药：枇杷清肺饮加减。中成药可选用栀子金花丸等。②脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱、结节为主，红肿疼痛，面部、胸部、背部皮肤油腻。伴随症状可有口臭、口苦，纳呆, 大便粘滞不爽或便秘，尿黄。舌红苔黄腻，脉滑数。相当于痤疮分级中的Ⅱ级和Ⅲ级。治法：清热利湿。方药：芩连平胃散或茵陈蒿汤加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸、润燥止痒胶囊等；便溏者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。③痰瘀结聚证：皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱、丘疹、粉刺等，日久不愈。伴随症状可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩。相当于痤疮分级中的Ⅳ级。治法：活血解毒，化痰散结。方药：海藻玉壶汤或仙方活命饮加减。中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。④冲任不调证：皮损以粉刺、丘疹为主，可有结节，好发于额、眉间或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻。伴随症状可有月经不调，经前心烦易怒，胸胁乳房胀痛。舌质暗红苔薄，脉沉弦或细。相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法：调和冲任、理气活血。方药：逍遥散或知柏地黄丸加减。 中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。

6.2 外用治疗

6.2.1 维A酸类药物 可作为轻度痤疮（以粉刺为主）的单独一线用药、中度痤疮的联合用药以及维持治疗。

6.2.2 过氧化苯甲酰 炎性痤疮首选外用抗菌药物。

6.2.3 抗生素 包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、夫西地酸等，适用于丘疹、脓疱等炎性皮损，但因抗生素的耐药性，故不推荐作为抗菌药物的首选，可与过氧化苯甲酰、维A酸类或者其他外用药物联合应用。

6.2.4 壬二酸、水杨酸等 也具有抗炎作用[3,13]。

6.2.5 化学剥脱术 如水杨酸、果酸及复合酸等，可减少痤疮皮损，用于轻中度痤疮的治疗[22]。益生菌作为一种外用或口服产品，在控制痤疮方面也具有一定的疗效[18]。

6.3 特色外治[3]

6.3.1 中药湿敷 蒲公英、金银花、紫地花丁、马齿苋、大青叶等药物局部冷湿敷，每日2次，每次20 min，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热凉血、解毒敛疮的作用。

6.3.2 中药面膜 颠倒散（大黄、硫磺等量研细末），用凉水或蜂蜜调成稀糊状， 涂于皮损处，30 min后温水洗净，每晚1次。用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。白芨粉、三七粉调膏外涂，用于遗留红斑、色素沉着及瘢痕形成，起到活血化瘀生肌的作用。

6.3.3 耳穴贴压 取内分泌、皮质下、交感、面颊、额、脑、肺、心、胃等穴，每次选取4～5个穴位，用王不留行籽贴在穴位上，并嘱患者每天轻压1 min左右，2～3 d更换1次。

6.3.4 放血 耳穴放血可选取耳尖、内分泌、皮质下，常规消毒后，用三棱针在耳穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血6～8滴，每周1～2次。亦可在皮损局部点刺放血，减轻局部炎症，预防和改善皮损消退后红斑、色素沉着、萎缩性瘢痕等问题。

6.3.5 针灸 主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法：施平补平泻手法，针刺得气后留针30 min，每日1次。

6.3.6 火针 皮损局部常规消毒后，取火针在酒精灯上将针尖烧红后，快速直刺脓疱、囊肿、结节，每处皮损可连刺数针，7～10 d治疗1次，刺后24 h不沾水。

6.3.7 刺络拔罐 取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。 每次取背俞穴4～6个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐10～15 min，3 d 1次。

6.3.8 物理治疗 中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受，可采用光动力疗法（PDL）。蓝光杀菌抗炎，红光修复组织，可作为中度痤疮的备选治疗。PDL联合PDL/Nd:YAG激光治疗炎症性和非炎症性寻常痤疮是一种有效、安全、耐受性好的治疗方法[20]。点阵射频微针可有效改善炎性痤疮、抑制皮脂腺分泌[19]。

6.4 皮肤护理

在医学治疗和合理饮食基础上，采用恰当的医学护肤，有辅助治疗作用。如含有硫磺等成分的产品，可以抑制油脂分泌，并起到抑菌作用；含有水杨酸、果酸等成分的产品，可以适当剥脱皮肤，维持正常的细胞代谢周期；含有抗菌肽等成分的产品，可以抑制金黄色葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌等。

注意选择具有保湿、修复皮肤屏障作用的产品。正确选择和使用护肤品是痤疮基础治疗的方法之一。每天使用保湿霜、控油洁面乳和防晒霜可以减少炎症性和非炎症性痤疮皮损的数量。洁面乳应该尽可能短暂地停留在皮肤上，以最大限度地减少对皮肤角质层的损害。

防晒是必要的，长波紫外线（UVA）可能有抗炎作用，但中波紫外线（UVB）会引起炎症，增加皮脂的产生和角质形成细胞的增殖[21]。

6.5 其他

除了药物治疗、皮肤护理和一些辅助治疗外，对痤疮的治疗还建议包括心理支持及对痤疮严重程度的自我感知[22]。还应该控制饮食、规律作息、避免熬夜和过度日晒等，这将有助于预防和改善痤疮。

儿童痤疮治疗基本同成人治疗原则。抗生素首选四环素类，其次是大环内酯类，其他如复方磺胺甲唑和甲硝唑可酌情使用，也可同时使用过氧化苯甲酰外用。但四环素类药物可用于8岁以上儿童，8岁以下中重度青春期前痤疮患儿，口服抗生素应首选红霉素或其他大环内酯类抗生素[12,23]。其他如联合应用蓝光、PDL、果酸、复合酸等物理疗法也可采用。口服异维A酸是Ⅳ级儿童痤疮最有效的治疗方法，可用作一线治疗[12,23]。