重度抑郁症伴双侧闭角型青光眼治疗1例

邢梦娟，金志兴，孙 扬，朱丽萍

（上海交通大学医学院附属上海市精神卫生中心，上海 201108*通信作者：朱丽萍，E-mail：zlpjsk@126.com）

闭角型青光眼是一种严重的眼科疾病，诊治不当可能引起视力不可逆的损害甚至失明等严重后果。多种因素均有诱发或加重青光眼的风险，如高龄、青光眼家族史、女性、虹膜角膜角度窄、前房深度浅、轴向长度短、晶状体厚度增加、使用药物及高眼内压等，临床上青光眼的治疗较困难。重度抑郁症是目前高发的重性精神疾病且需要尽早干预治疗，然而抗抑郁药物又存在诱发青光眼的风险，因此，抑郁症合并青光眼是临床治疗中非常棘手的问题。本文对治疗重度抑郁症合并重度闭角型青光眼一例进行报道，并就抗抑郁药物诱发青光眼风险的机制进行讨论，以期为临床上相关问题提供借鉴和参考。

1 病 例

患者，女性，51岁，已婚，因“闷闷不乐、悲观绝望伴消极言行加重2周，总病程半年余”首次入院。患者半年前青光眼术后逐渐出现闷闷不乐、经常在家发呆不愿与人沟通，反应迟钝、记忆变差，常担心自己眼睛失明，并出现食欲不振和睡眠障碍。3个月前患者记忆明显减退、情绪低落并出现悲观绝望及消极言语，曾自服中药治疗（具体不详）。2周前患者突然顿服20粒佐匹克隆意欲自杀，在当地急诊后转至省会精神卫生中心治疗，诊断“抑郁发作”，予艾司西酞普兰10 mg/d、喹硫平100 mg/d治疗。但患者表现拒饮拒食、坐立不安及行为紊乱，家属为求进一步治疗遂来我院住院治疗。既往史：乙肝小三阳病史；2014年行全胃切除术；半年前左眼行青光眼手术。个人史、家族史无特殊。体格检查：患者体型明显消瘦，生命体征平稳，T 36.7℃，P 57 bpm，R 18 bpm，BP 125/68 mmHg，箭突下至脐下2指正中绕脐陈旧性切口，心肺腹查体未见明显异常。左眼视力0.12，右眼视力0.1。辅助检查：血常规、生化及甲状腺功能基本正常。心电图提示窦性心动过缓。量表评定结果：汉密尔顿抑郁量表17项版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）评分25分。精神检查：患者卧床不起，意识清，定向全，接触欠佳，选择性对答，声音低沉、缓慢，时有不切题，注意力欠集中；可引出幻视称“看到很多人死掉了”，未引出错觉及感知综合障碍；思维散漫，可引起虚无妄想，思维逻辑怪异。情绪低落、易激惹，显紧张；情感反应不协调；意志活动减退；行为怪异，发作性缄默或自言自语，有时莫名哭泣、作态；院外有消极自杀行为，智能检查不配合，无自知力。入院诊断：①伴有精神病性症状的重度抑郁发作；②闭角型青光眼术后；③胃癌术后。治疗经过：早期因患者不配合拒饮拒食予静脉支持治疗，予草酸艾司西酞普兰5 mg/d联合舒必利100 mg/d，碾碎后喂服，两周内逐渐将草酸艾司西酞普兰调整为10 mg/d，舒必利调整为400 mg/d，调药过程中患者未诉躯体不适。治疗3周后，患者可在病室静坐。治疗4周后，患者面部表情显放松，未引出消极言语，行为活动增多，在室内自主行走活动。治疗5周后，患者可自由活动，并能主动询问家属及沟通出院事宜。治疗第6周末，疗效显著进步出院。

2 讨 论

闭角型青光眼是一种严重的眼部疾病，因眼内压增高引起疼痛及视力模糊，严重时还会伴随头疼、恶心、呕吐甚至失明。闭角型青光眼在亚洲人群中的发病率最高，常见引起青光眼的危险因素包括高龄、青光眼家族史、女性、虹膜角膜角度窄、前房深度浅、轴向长度短、晶状体厚度增加、使用激素及高眼内压等［1-2］。目前已知引起闭角型青光眼的药物主要包括拟交感神经药、抗胆碱能药、抗组胺药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗精神病药、磺胺类药物和抗凝血药［1，3］。

本案例患者为51岁女性，患有重度闭角型青光眼、左侧青光眼术后且双眼视力下降。患者本次重度抑郁发作伴精神病性症状需要及早干预，而抗抑郁药和抗精神病药均有诱发青光眼的风险，治疗药物的选择非常棘手。

抗抑郁药物的药理机制非常复杂，包括影响5-羟色胺（5-HT）能、多巴胺（DA）能和去甲肾上腺素（NE）能系统。三环类抗抑郁药可诱发青光眼或增加复发的风险，而临床一线抗抑郁药如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reup⁃take Inhibitors，SSRIs）和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（Selective Norepinephrine Reuptake Inhibi⁃tors，SNRIs）与青光眼的关系结论并不明确［4-5］，如帕罗西汀是引起急性闭角型青光眼个案报道最多的药物，艾司西酞普兰可引起双侧闭角型青光眼但结果不能复现［6-8］。研究表明，在使用抗抑郁药物几天内出现急性青光眼可能是抗胆碱能的作用，用药几周后出现青光眼可能是抗5-HT能的作用。5-HT作用于虹膜睫状体复合物的5-HT2A和5-HT2C受体引起睫状体血流量增加，从而增加房水产生而升高眼内压［9］。研究显示，5-HT与5-HT7R结合可引起以下效应：①腺苷酸环化酶的活化；②瞳孔扩约肌松弛导致被动散瞳；③增加虹膜睫状体复合物房水产生，导致眼内压直接增加。其他机制还包括5-HT作用于5-HT1A受体，抑制睫状体中腺苷酸环化酶和随后减少房水产生而降低眼内压。

2001年澳大利亚药品不良反应公告提示：在使用抗抑郁药的11例青光眼患者中，4例与舍曲林有关，3例与氟西汀有关，3例与帕罗西汀有关，1例与西酞普兰有关，这些患者年龄为32～70岁，且大多数患者在出现视力模糊与眼痛之前并无症状性眼压升高［10］。在PubMed检索到的14篇与SSRIs相关的青光眼研究中，与帕罗西汀相关的有7例，与西酞普兰、氟西汀、文拉法辛相关的均有2例，与艾司西酞普兰相关的有1例。实际上，SSRIs引起眼内压增加的案例非常多，但由于这些病例大多数无症状且未出现成熟的闭角型青光眼发作而未被充分报道［9，11］。因此，这些不一致的结果给临床抗抑郁药物的使用带来很多不确定性。

最近一项Meta分析提出，SSRIs类药物诱发青光眼的风险并不高，并且，与其他未使用抗抑郁药（不管是SSRIs还是SNRIs）的对照组相比，服用抗抑郁药者的眼内压均较低、瞳孔直径更大，SSRIs类药物可减少开角型青光眼的发生，诱发青光眼的风险更低［12］，但由于目前关于SNRIs的数据较少，SNRIs对青光眼的影响并不清楚。因此，临床上青光眼患者使用SSRIs类药物是相对安全的，且不增加青光眼的发生风险，其他相关研究也得出相似的结果［7，13］。

抗精神病药物常见的不良反应包括锥体外系不良反应、代谢与内分泌紊乱等，抗精神病药物的抗胆碱作用是导致患者视力模糊、眼部疼痛的主要原因。第二代抗精神病药物是目前最常用的抗精神病药物，有文献报道第二代抗精神病药物可引起青光眼，如刘瑞芳等［14］曾报道5例服用氯氮平的患者在用药1～4周内出现急性青光眼发作。还有研究报道阿立哌唑也可引起青光眼［15］。在本案例中，选用第一代抗精神病药物舒必利是相对安全的，舒必利属于苯甲酰胺类抗精神病药，选择性阻断中脑边缘系统的DA受体，对其他神经递质的影响较小，抗胆碱能作用较轻，引起青光眼的风险较小。因此，对于有发作青光眼高风险的人群，在选择抗精神病药物时，把握抗胆碱能、拟胆碱能、5-HT能作用小的原则非常重要。