公立医院医保基金管理存在的问题及对策

徐恩德

（郏县人民医院，河南 平顶山 467100）

随着医疗改革的不断完善，医保政策是否得到很好的执行落实、是否能够保障全民医保的医疗待遇、能否更好地维护医护人员的切身利益，都与医院的工作密不可分，缺一不可。因此加强对不合理医疗费用的监管、规范医疗服务行为、确保医保基金的平稳运行，也是医改运行模式下医院担当的重要社会责任。

一、医院加强医疗保险基金管理的重要性

医疗保险基金是为补偿疾病所引起的医疗费用而衍生的一种保险，旨在为人民群众疾病提供必要的医疗保险专项基金。加强医保基金管理很有必要，主要体现在以下方面：

（一）有助于保障医保基金的安全使用

医院为实现利润的最大化屡有发生将医保基金用于全面检查、食品、保养品购买、小病大养等情况，没有对医保基金的使用有长远的规划，只顾眼前的利益。因此必须加强医保基金管理，实现对医院的制度管理以及约束，防止医保基金浪费情况发生，有效地促进医保基金科学的使用和良性的发展，更好地为广大人民群众服务。

（二）有助于为病患提供更加优质的服务

目前，在部分医院存在着让患者先进行现金结算药品费用，再进行报销的现象。导致有的患者因无力无法支付当前的费用而看不起病因此加强医保基金管理就显得尤为重要，选择一站式的报销方式，这样就能保障现金垫付过程中所面临的问题，减轻患者的压力，保障医保基金更好地为患者服务。

二、医疗保险基金管理中存在的问题

（一）医疗保险基金统筹层次较低，覆盖面不高

我们当前实行的医疗保险大多均是县市级统筹，统筹层次较低。由于受地域因素的影响，患者在A地缴纳的合作医疗因一些特殊原因需要在B地就医，就会出现以下情况：第一，患者需要现金结算当前的医疗费用然后拿将发票、费用清单等报销单据拿回当地报销。这样会造成患者一定的现金压力以及来回的奔波。第二，患者A直接在B地报销但是会降低报销比列，如果患者A在当地的报销比列是可以达到80%但是到了异地甚至连50%都达不到。这种情况就会导致在地域上存储分散，不利于统筹管理、难以形成合力，不利于区域间医疗保险的接轨和统筹。

另外，医保基金覆盖面比较狭窄。医保基金的关键问题就是医保基金覆盖面的大小。医保基金覆盖面越广，其本身的价值就发挥的越充分。目前，医保基金的覆盖面主要集中在城镇居民，而那些劳务工，外派劳务工是医保基金没有覆盖到，甚至还有一部分人意识不到位不愿意缴纳这部分医保基金。因此，需要增加医保基金的覆盖面，实现全民医保，使所有人的医保权益得到更加有效的保障，降低可能诱发的不利因素，有效保障医保基金的平稳有序的发展。

（二）医保费用监管程度不够

随着全民医保时代的来临，医保基金规模不断扩大，问题也层出不穷。公立医院是医疗服务的主要提供者，由于收费模式以及服务对象的多样化，出现了一系列需要监管的问题。

1．过度使用医保基金。由于住院报销个人只负担一部分，其余由医保统筹支付，医生也有所收入，这就达成了某种共识：小病大养、以械养医、以检查养医、过度服务，更有甚者为了能够得到很好的声誉，有些医生会让一些像美容类的手术换成另外一个能够纳入医保费用支付的范畴内进行报销。这种不正当的手段骗取医保基金的行为，极大损害了全体参保人员的利益，违背了医疗保险的初衷。

2．超医保范围使用医保基金。由于看病的患者比较多，医生可能由于疏忽对于电脑弹出的提示对话框直接关掉，造成疾病诊断与所开的检查不符。例如：医保支付中会对脑血管病后遗症这种病种做出相关规定，对于医学检查脑血管病后遗症这种病种是不能报销的。在忙一些的时候，医生有时会给脑血管后遗症患者开具脑CT检查，病人由于不了解情况往往会认为这种病种检查的脑CT是医保支付的，报销的时候由于医保不支付就会造成医患者之间的矛盾。

3．因交通事故有第三人赔偿的情况使用医保基金。有时由于患者隐瞒相关的医疗事故经过并没有说明相关责任人进行赔偿，医生就开具了相关的报销证明。病人在结账的时候，相关的保险公司就会拿出转入医院财务科的转账记录，相关的医保报销人员就拒绝报销，但是病人就会说明医生告知这是在医保报销范围内的，这样就会造成医患之间的矛盾，不利于医院树立良好的形象，造成医院的经济损失。

（三）医保基金存在拒付情形

随着我国医疗保险制度的不断深化改革和发展，医保基金的参与人数不断增加，可报销的药品费用以及手术费用等范围在不断扩大，但由于信息没有做到资源共享及时互通有无，出现了一种假象就是药品不报销、手术不报销等医保拒付的情形。这不仅给医院造成了经济损失还一定程度上破坏了医院的形象。医保基金拒付的情形表现在以下两个方面：

1．单次开药超量医保拒付。根据开药量的相关规定，慢性病开药的量不得超过7日，有特殊情况可以酌情增加一个星期的用药量。例如：医生诊断病人是脑血管病后遗症，一般开药量为7日，如果出现病人不能下地走路行动不便等情形，可以酌情增加一个星期的用药量，如果多开医保就会拒付。

2．护士申报相关费用不符医保拒付。到了冬季，呼吸内科的病号就相对的多一些，护士为了能够照顾到更多的病号也为了能够更快的完成工作就会对一些相似的费用进行打包记账，这样就会出现可以在医保卡范围支付的与不可以在医保范围支付的混在一起，等病患出院结算时，医保结算系统就会自行识别出不在医保范围支付的费用，这就会增加病患办理出院的时间甚至要重新记账，无形中增加了医患矛盾，增加病患对于医保政策的误解。

三、完善医疗保险基金管理的相关对策

（一）不断扩大医保基金的覆盖范围，建立区域医疗集团

1．不断扩大医保基金的覆盖范围。由于我国还处于社会主义初级阶段，人口老龄化不断加剧，职工缴纳的医保基金收入增速不断减缓，医保基金管理就面临着参保资源枯竭的局面。目前我国的医保基金收入大部分来自用人单位和职工共同缴纳，政府少量补助，这种筹资模式比较单一，致使医保基金总收入不断降低。因此，我们就应该吸引更多的民营资本、其他社会资本加入进来，鼓励那些民营资本为职工缴纳医保基金，形成多方位、多层次、多渠道的筹资模式。对于那些没有工作单位的人或者农民，也应该鼓励缴纳相关的医保基金，降低医保基金的准入机制，这样形成全社会达成共识，为建立多方位、多元化、多层次的医保基金体制建立良好的保障，为更好地挽救医保基金枯竭的局面打下稳定的经济基础。

2．建立区域医疗集团，解决统筹层次低的问题。因为地域的限制，当地的医疗基金只能服务于当地的人民群众，所以要成立多县市多层次的联合，建立一个区域医疗集团。通过医疗基金的联合使用，就能更好地解决群众当前使用现金结算回到当地报销的局面，缓解病患的现金压力。

（二）建立健全医保基金的监管机制

1．加强医疗系统的征信建设，让骗保行为得到法律的制裁。医院要全面掌握就医的医保人员信息，实名制就医，建立相关的征信体制，提高套取医保基金的违法成本，将相关的套现人员加入黑名单，限制其相关的医保报销。

2．建立政府、医院、患者相互之间的监督机制。 为了能够有效更加安全的使用医保基金，应该让医保基金在阳光下进行。加强医院的监督工作，建立政府、医院、病患三者之间相互的监督机制，让医保基金能更加安全的运行。

3．建立相关的舆论监督机制。让素有“无冕之王”的新闻媒体参与进来，鼓励公众对于不合理使用医保基金的行为进行举报反馈曝光，对那些过度使用医保基金的行为进行舆论监督。

（三）建立有效的医保沟通机制，提高医护人员业务素质

1．加强医务工作者之间的沟通。首先，医院的医保办要对病人的医保拒付申诉进行相关的医嘱查看、费用明细查看、用药情况、是否有第三方支付医保拒付是否合理，如果合理要与病患进行相关的政策讲解，安抚病患的情绪，树立良好的医院形象。其次，医生站也要放置医保支付范围的目录让医生也能时刻掌握医保政策的动向，医生站的电脑上也应设置相关的慢性病用药提醒，让医生在开具相关检查以及用药时能够得到提醒是否在医保用药范围内，避免一些不当的操作引起不必要的医患矛盾，能够更好地为患者服务，树立良好的医院形象。最后，有关开药超量的情况可以在医生站的电脑上用身份证办理的电子就诊卡或者患者办理的就诊卡上读取信息，方便了解病人是否是短时间内多次取药，一次用药维持几天，及时地让病人在医院就医的第一环节就始终稳步的在医保支付的范围内运行，避免出现医保拒付的情形，造成医患之间的矛盾，影响医院的经济效益，损害医院的良好形象。

2．增加岗前培训。对于新进的医生护士给予相关的医保政策和管理规定进行必要的政策解读，培训后进行必要的考试，考试合格方可入职上岗，这样也能更好地防止不合理的医保拒付情况的发生。

3．完善相关的奖惩制度。对出现有关不合理的医保拒付情形少的科室给予奖励，出现有关不合理的医保拒付情形多的科室纳入本科室的绩效考核。让有关不合理的医保拒付情形尽可能地减少，减少医患之间的矛盾，增加病患就医的满意度，树立医院的良好形象。

四、结束语

医院存在的问题说明一定要加强医院医保基金的管理，发现医保基金相关管理的薄弱环节，采取相关措施防止风险的发生。这样既可以保护病患的合法权益，也能更好地为医保基金的良性发展做出贡献，也保证医院的健康稳定发展。