心房颤动伴长RR间期患者射频消融术后的心律变化

刘丹 张元婷 吕庆坤 顾佳宁 徐迎佳 王张生

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常。房颤时常伴长RR间期，但其在诊断窦房结或房室结病变中的价值仍有争议，明确这一问题对判断患者的病情及指导治疗十分重要。本研究对比房颤患者射频消融术前后的动态心电图，观察RR长间期的变化规律，探讨射频消融术对房颤伴RR长间期的治疗意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年2月至2019年12月因阵发性房颤或持续性房颤在上海市第五人民医院住院拟行射频消融术的患者358例，初步筛选后剔除22例，其中12例有起搏器植入史，6例术中更改诊断行其他类型消融，1例电复律，1例术后3个月内死亡，1例因穿刺房间隔困难未行消融术，1例术中心包积液提前结束手术。最终纳入336例，其中阵发性房颤组203例，持续性房颤组133例。选择同期未行导管消融的持续房颤患者69例作为对照。阵发性房颤指7 d内自发终止的房颤，持续性房颤指房颤持续≥7 d或要求转复心律治疗。患者至少有一种抗心律失常药物疗效不佳或拒绝服用药物。所有患者在消融前至少发生1次有症状的房颤。

纳入标准：(1)有症状的阵发性或持续性房颤；(2) 至少存在1种抗心律失常药物治疗效果欠佳；(3)初次接受射频消融治疗。排除标准：预激综合征、近3个月内有卒中或心肌梗死史、纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅳ级、严重的阻梗性或限制性呼吸紊乱、严重肾功能不全、严重肝功能不全、食管超声心动图发现心房血栓者、妊娠或哺乳期女性。所有受试者均签署知情同意书，医院伦理委员会审查通过。

1.2 方法

收集患者病史和一般临床资料及C反应蛋白、电解质、甲状腺功能、超声心动图等检查结果。分析患者消融术前后的24 h动态心电图，记录RR间期≥2 s和≥3 s的发作次数，最长RR间期，以及各时间段发作情况。

1.3 术后用药及随访

所有患者术后3个月内均给予口服抗凝药(华法林、利伐沙班、达比加群)以及胺碘酮(除心率偏慢者)。在出院时，出院后的1、3、6个月和之后每6个月进行1次随访，行12导联心电图和24 h动态心电图。如有头晕、黑矇、晕厥的患者随时查心电图、24 h动态心电图或长程心电监测。所有患者随访至少6个月，随访期间观察房颤复发率、起搏器植入率。

1.4 统计学分析

用描述性统计说明射频术前后动态心电图参数变化。采用单变量和多变量线性回归模型分析各临床变量与长RR间期变化的关系。分析使用SPSS 25.0软件，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最长RR间期变化相关因素分析

射频消融术后两组最长RR间期时程和长RR间期次数均较术前减少，且持续性房颤患者术后总体长RR间期缩短程度更明显。不同类型房颤及对照组患者术后心律变化情况见表1，组间无统计学差异。

表1 射频术前后动态心电图参数变化

对于阵发性房颤患者，单因素分析提示年龄、左房体积、血钾、右房体积与RR间期减少有关，多因素线性回归分析提示年龄与最长RR间期减少幅度呈负相关趋势(95%CI:-22.37～1.48,P=0.086)，血钾与最长RR间期减少幅度呈正相关(95%CI: 89.69～523.49,P=0.006)；对于持续性房颤患者，单因素分析提示左房体积、右房体积与最长RR间期减少有关，多因素线性回归分析提示左房体积与最长RR间期减少幅度呈负相关(95%CI: -15.34～-4.15,P=0.001)。房颤患者最长RR间期变化的单因素及多因素分析见表2、表3。

表2 阵发性房颤患者最长RR间期变化的单因素及多因素分析

表3 持续性房颤患者最长RR间期变化的单因素及多因素分析

3 讨论

已有研究提示有长间歇的长程持续性房颤患者房室结功能无明显退化[1-3]，在有症状的年龄<50岁的患者中，心房神经节改良消融可以有效地提高窦性心律转复率和生活质量[4]。射频消融不仅没有加重心动过缓，反而对特定患者有一定治疗作用[5-7]。Inada等[7]报道了280例阵发性房颤患者消融术后5年随访结果，37例快-慢综合征患者出现有症状的窦性停搏，其中有19例(51%)术后未再发房颤和心动过缓；18例快速心律失常复发患者中14例接受第二次导管消融。最终，32例(86%)患者维持窦性心律。有国内研究提示阵发性房颤伴快-慢综合征和不伴慢-快综合征的患者均可首选射频消融治疗[8-9]。

本研究发现，阵发性房颤患者血钾水平与最长RR间期减少幅度呈正相关，原因可能为细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，导致窦房结细胞自律性下降。持续性房颤患者左房体积与最长RR间期减少幅度呈负相关(P=0.001)。原因可能为长期房颤使心房收缩性下降，房内压增高，心房供血减少，部分患者房颤复发后心房肌血供需求增加2～3倍，从而发生心房肌缺血及不同程度的纤维化，累及窦房结导致其功能下降[10]。因此，房颤导致的快-慢综合征和继发性窦房结功能障碍是可逆的，在房颤得到根治或控制后即可改善。

房颤患者长期紊乱的心房电活动抑制窦房结功能可能是导致继发性窦房结功能障碍的主要原因。基于这一观点，对于房颤等房性快速心律失常若在早期进行电生理检查和导管射频消融治疗，则可减少继发性病态窦房结综合征的发生，即使出现了病态窦房结综合征的表现，如能及时控制房颤的发生及进展，窦房结功能也大多可以恢复，从而减少植入心脏起搏器的概率。

本研究的不足之处：(1)临床上房颤伴病态窦房结综合征的患者行射频消融术的比例不高，故合并长RR间期病例偏少。(2)Holter记录次数和时间有限，不能全面反映患者的心动过缓情况及无症状性房颤发作。长程动态心电图可能更容易捕捉患者的各种心律及极端心率。(3)部分患者术前应用抗心律失常药物，可能会影响动态心电图结果的真实性。(4)随访时间较短，所有患者目前均不需要植入起搏器，还需要长时间随访和更大样本量的研究。

综上所述，房颤发作时窦房结功能受抑制，从而出现长RR间期；射频消融术治疗房颤后，长RR间期会有一定程度的改善。