加强残疾人健康扶贫与乡村振兴衔接融合的对策研究**

张蕾，孙计领，崔牛牛

(北京大学 人口研究所，北京 100871)

因病、因残致贫问题时有发生，具有长期性和复杂性，一直是全球贫困治理面临的主要问题和挑战。面对人口老龄化程度持续加深，预计我国残疾人口数量和占比将持续增加，残疾老龄化和老龄残疾化的叠加作用更加凸显，对医疗卫生系统的需求和挑战不断加大。实施健康扶贫工程以来，国家卫生健康委员会建立健康扶贫动态管理系统，用于全面检测监测健康扶贫对象疾病核实、分类救治、健康管理、费用报销等主要信息，累计分类救治贫困患者1900多万人，衍生了非常宝贵的大数据资源。利用健康扶贫动态管理系统数据(以下简称“系统数据”)分析残疾人健康扶贫存在的问题，有助于探索建立健康扶贫长效机制，增进残疾人的社会参与与融合，巩固拓展健康扶贫成果同“乡村振兴”的有效衔接。

1 残疾人健康贫困概念及基本内涵的厘清

已有观念普遍认为，健康扶贫即为减轻贫困者的医疗负担，让贫困人口看得起病。实际上，这种认识存在偏差，不能从根本上消除因病致贫。如果从可持续或建立长效机制的角度看，应从根本上消除其健康贫困问题。健康贫困研究方兴未艾，健康贫困长期被简单理解成“因病致贫”、“因病返贫”，其概念及基本内涵学界也尚未完全达成一致。目前，学界对健康贫困的定义主要有以下两个方向：一种是指健康的不良状态，在健康能力、权利等方面的缺失:“健康贫困”(Health Deficiency)是国际公共健康政策研究中一个重要的概念，用于刻画个体在生理、心理等维度陷入病残的状态(Kulminski et al.，2007)。另一种则是将健康与贫困联系在一起，强调“贫困-疾病”的相互作用与动态过程。“因贫致病”，“因病致贫”都是这一循环中的具体过程与某一侧面(孟庆国等，2000；陈化，2010；左停等，2017)。针对残疾人群体的健康贫困问题国内少有提及，为真正理解残疾人健康贫困的基本内涵，需要从残疾、健康、贫困等几个基本概念入手进行解析。

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在1948年就明确地指出了健康的定义：“健康是身体、心理和社会幸福的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱(世界卫生组织，1948)”。1986年，WHO发表《健康促进渥太华宪章》，进一步深化“健康”的概念内涵，强调健康是一种日常生活中的社会和个人应该具备的资源(世界卫生组织，1986)。联合国《经济社会文化权利国际公约》对健康权做出了明确规定：健康权是“人人享有可能达到的最高标准的身体健康和精神健康的权利”，是一项基本人权(联合国，1966)。联合国《残疾人权利公约》规定“残疾人有权享有可达到的最高健康标准，不受基于残疾的歧视”。《中华人民共和国残疾人保障法》明确规定“国家保障残疾人享有康复服务的权利”、“国家采取辅助方法和扶持措施，对残疾人给予特别扶助，减轻或者消除残疾影响和外界障碍，保障残疾人权利的实现。”以上内容均表明，虽然残疾人承受着视力、听力、言语、肢体、智力和精神等长期损伤，生活及社会能力不同程度的丧失，但他们仍然有权享有其可能达到的最高标准的身体及精神的健康状态。

贫困概念的认识经历了一个从绝对到相对、从单一到多维的过程：最初的绝对贫困是指个人或家庭收入不足以满足基本生活需求的状态，并用贫困线来衡量个人或家庭是否处于绝对贫困；相对贫困则强调的是一种相对剥夺，虽然个人家庭的收入能够满足其温饱，但难以达到社会的平均生活标准(杨国涛等，2012)。阿玛蒂亚·森的能力贫困理论为人们理解贫困提供了新视角，不同于仅仅关注经济收入上的不足，该理论指出贫困本质上是一种可行能力的缺失与剥夺(Sen,1985；王三秀等，2018)。基于可行能力理论，一系列“多维贫困指数”得以建立，在这些指数的构建中健康能力的不足与剥夺都是其中重要的组成部分。

健康与贫困的关系早已得到广泛关注，存在着“贫困-疾病”之间的恶性循环(左停等，2017)。疾病一方面加大家庭的医疗卫生支出，减少家庭可支配收入，造成沉重的医疗与生活负担，另一方面疾病严重破坏个体的可行能力，降低家庭成员获得经济收入能力，破坏了家庭正常运转的基础。我国“因病致贫”问题曾长期存在，2015年全体贫困农村居民中因病致贫占42%(林闽钢，2016)。对于可行能力已经受到损害的残疾人而言，其面临的健康风险与贫困风险较健全人更高，二者风险叠加，使得残疾人因自身残疾或其他疾病而陷入或重返相对贫困状态的可能性较大，其健康贫困问题不容忽视。

因病致贫、返贫是指因为疾病或健康不佳使农户家庭收入减少或收入能力下降，从而陷入贫困或脱贫后重新陷入贫困的情况(汪三贵，2019)。健康贫困一方面指的是健康上的不良状态，个体以及家庭因患病、残疾等因素而产生疾病经济负担，由于支付能力不足而因病致贫(王玲然，2019)；另一方面，结合阿玛蒂亚·森的贫困理论及世界卫生组织对健康概念的界定，健康贫困可以被定义为“由于能力的剥夺和机会的丧失导致健康出现问题，并影响劳动收入的获取能力，从而产生或加剧贫困”(Kulminski et al.，2007)。

综上，在表层含义上，健康贫困意味着一个人较长期地处于一种或几种疾病状态，导致劳动力供给降低、医疗支出增大，陷入长期贫困的状况。在深层意义上，健康贫困是指由于摆脱疾病的机会和能力的缺失，健康水平下降导致经济活动参与能力被剥夺，进而加剧贫困发生和经济的弱势地位。其中，机会与能力是因支付能力不足所导致的医疗保障参与、卫生保健和基本公共卫生服务机会的丧失。

在健康贫困概念的基础上，本研究认为，残疾人健康贫困满足一般健康贫困的概念和内涵特征，并可细化为两个测量维度，一是残疾人因自身残疾或重大疾病导致的大规模医疗卫生支出使个人、家庭陷入绝对或相对贫困；二是因残疾而导致的可行能力限制与疾病对可行能力剥夺二者叠加，对残疾人及其家庭参与经济活动能力造成毁灭性打击，进一步加深残疾人及其家庭的贫困程度。

2 脱贫攻坚战期间残疾人健康扶贫的对象特征与潜在挑战

本文的主要数据来源是健康扶贫动态管理系统数据(以下简称“系统数据”)。该系统是国家卫生健康委在实施健康扶贫工作中建立的业务系统，用于全面检测监测健康扶贫对象疾病核实、分类救治、健康管理、费用报销等主要信息，系统数据覆盖775万户、1996万人健康扶贫对象的基础数据，由八十多万基层村医填报而得。2016年《关于实施健康扶贫工程的指导意见》出台，系统数据也于2016年开始建立与动态监测与管理，由于2016年与2020年数据并不完整，本报告在2017-2019年系统中全部数据中，以家庭户为单位，进行随机抽样，抽样比例为10%。共抽取7948048个体，其中残疾人(1)无特殊指定外，本报告所述的贫困户指国家建档立卡贫困户，有扶贫办认定；残疾人均是持证残疾人，由中国残联认定。603515个，占比为7.59%。

2.1 残疾人健康扶贫的对象特征

2.1.1 残疾人因病、因残致贫情况

整体来看，残疾人因病致贫占比(2)对于致贫原因，国家主要划分为12类，分别为因病、因残、因学、因灾、缺土地、缺水、缺技术、缺劳力、缺资金、交通条件落后、自身发展动力不足和其他。在数据库中，有主要致贫原因和次要致贫原因，为方便统计和计算，报告把主要和次要致贫原因进行了合并处理，分别计算每个类别的占比情况，因此各类残疾致贫原因占比之和大于100%。为31.6%，因残致贫占比为16.1%。分残疾类型来看，精神残疾人因病致贫占比最高，为40.1%，其次是肢体和智力残疾人。分年龄来看，因病致贫占比在50岁以后呈明显的上升趋势，在70岁左右达到最高，之后呈缓慢下降态势，但仍处于较高态势；在50岁之前，残疾人因病致贫占比高于非残疾人，50岁之后，低于非残疾人。分残疾严重程度(一级为最严重，四级为最轻)来看，二级残疾人因病致贫的发生率最高，为33.2%，一级最低。各类残疾人因残致贫占比均超过60%，其中多重残疾人高达78.6%。因残致贫占比年龄分布呈“倒U型”；残疾等级越重，因残致贫占比越高，一级残疾人因残致贫占比为77.6%，四级为55.3%。在脱贫攻坚战期间，残疾人贫困率始终高于全国贫困率，说明残疾人脱贫难度大、进程长，也将是稳定脱贫攻坚成果的重点关注人群。

2.1.2 残疾人患病和就诊情况

通过分析残疾人患病情况发现，患病率(3)患病率是根据系统中疾病二级分类代码disease_code_2_qt变量进行计算，该变量显示有疾病代码则记为1，没有记为0，然后以残疾人总数为分母，计算2017-2019年的患病率。在不同残疾类型中差异较大，精神残疾人的患病率最高，为65.8%，其次为肢体残疾人(42.7%)和视力残疾人(39.8%)，言语残疾人的患病率最低，为26.8%。肢体残疾人“共病”(患有2种及以上的疾病)患病率最高，为18.2%。

贫困残疾人得到或使用过基本康复的比例为19.2%，高于非贫困人口；其中得到或使用辅助器具的比例最高，为36%，未得到康复的原因主要有不了解相关信息、经济困难和交通不便。

贫困残疾人患病数量越多，就诊率越高，患病数量5种及以上的就诊率均高于94%，就诊率在不同残疾等级和类型间没有非常明显的差别；住院比例约占70%左右。治疗机构属地以县域内为主，残疾人县域内就诊的比例为91.8%；从就诊医院级别看，精准扶贫救治对象的就诊医院以二级医院、乡镇卫生医院和社区卫生服务中心为主。

2.2 健康扶贫工程“三个一批”行动情况

为贯彻落实党中央、国务院脱贫攻坚部署和健康扶贫工作总体要求，在因病致贫、因病返贫核准工作的基础上，国家按照“大病集中救治一批、慢病签约服务管理一批、重病兜底保障一批”(简称“三个一批”)的要求，组织对患有大病和长期慢性病的贫困人口实行分类分批救治，将健康扶贫落实到人、精准到病。截止到2019年年底(4)由于2020年数据不完整，因此未纳入计算，预估截止2020年底相应比例会有不同程度的提高。，贫困残疾人慢病签约服务的比例最高，在60%以上；大病集中救治的比例在30%以下；重病兜底保障的比例不到10%。分残疾类型来看，听力残疾人大病集中救治的比例最高，为28.8%；精神残疾人慢病签约服务的比例最高，高达77.1%；智力残疾人重病兜底保障的比例最高，为9.1%。非残疾人大病集中救治和重病兜底保障的比例高于残疾人，慢病签约服务的比例低于残疾人。

2.3 残疾人健康扶贫的潜在挑战

健康扶贫有效改善了贫困地区医疗卫生机构设施条件，提升了医疗卫生服务能力，因户因人因病精准施策，推动健康扶贫关口前移，已经取得了重大的成就。实施健康扶贫工程以来，因户因人因病精准施策，累计使包括残疾人在内的近1000万因病致贫返贫户摆脱了贫困，基本上实现了应治尽治目标。通过基本保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，基本实现贫困人口应保尽保，让残疾人“看得起病”。县域医疗卫生服务能力和农村基层服务能力显著提升，残疾人县域内就诊比例逐年增加，实现了残疾人“方便看病”。残疾人疾病治愈比例和好转比例超过七成，救治效果稳步提升，基本实现“看得好病”。通过大力加强健康促进和教育，聚焦重点地区、重点人群、重点疾病，推进健康扶贫的关口前移，疾病防控力度显著增强。

尽管在脱贫攻坚战中，残疾人健康扶贫工作取得了巨大的成效，但是数据分析结果仍旧反映出一些问题，这也将成为巩固国家脱贫攻坚成果，实现与“乡村振兴”有效衔接的潜在挑战。

2.3.1 残疾人医疗支出显著高于非残疾人且筹资较为单一

从医疗支出绝对水平上看，2016-2019年间，残疾人的人均年医疗支出在9000元左右，显著高于非残疾人(7500元左右)。其中，精神残疾人的医疗总支出最高，2019年高达11779元，约是非残疾人的1.57倍，二级残疾人的医疗总支出约为10212元。2019年残疾人个人自付比例为10.6%，低于非残疾人1.1个百分点；残疾人基本医保的报销比例达78%，补充医保和社会救助的报销比例相对较小。由此可见，贫困残疾人医疗报销部分主要来自于基本医保，部分残疾人样本可达全额报销。这也从一个侧面提示我们，残疾人医疗支出筹资来源比较单一，退出比较困难，健康扶贫政策的可持续性仍将是稳固脱贫攻坚成果的重点。此外，健康扶贫政策针对残疾人全人群的普惠性不高，仅针对“双重身份”提供政策保障，即一是只解决建档立卡贫困户看不起病的问题，二是受惠人群仅限于持证残疾人。现实中尚存大量非持证残疾人，无法通过有效的医疗保障预防因病致贫的发生。政策保障范围与实际人群不匹配可能还会使非贫困户和非持证残疾人产生不公平感，诱发新的社会矛盾。

2.3.2 残疾人潜在医疗服务需求高，基层医疗服务利用水平偏低

残疾人自身健康状况较差，潜在医疗服务需求较高。2016年以来，残疾人的就诊次数显著增加，且显著高于非残疾人。这一方面是受惠于健康扶贫政策带来的结果，另一方面也反映出残疾人存在大量未被满足的医疗服务需求。数据显示，贫困户就诊医院级别以一级、二级和三级医院为主，在乡镇卫生医院和社区卫生服务中心就诊的比例偏低，不到40%。由于残疾人自身条件和环境的限制，还面临较大的出行、服务和信息障碍，“一高一低”的显著特征不仅进一步降低残疾人医疗服务可获得性，而且会造成大量非医疗成本的支出。

2.3.3 贫困残疾人治愈效果偏低

从治疗效果(5)健康扶贫动态管理系统中治疗效果为自评治疗效果，该信息由记录员在患者得到救治后于规定的时间间隔对其进行随访询问获得。询问的问题为“本次救治的治疗效果如何？”，患者根据自身康复情况及治疗状况进行评价，具体回答选项包括“治愈”、“病情好转”、“长期康复治疗”、“治疗中”、“死亡(由记录员根据情况进行记录)”。来看，贫困残疾人治愈的比例为9.4%，低于非残疾人6.8个百分点，病情好转的比例为64.6%，与非残疾人相当，长期康复治疗的比例为6.2%，高于非残疾人2.4个百分点。精神残疾人治愈的比例最低，仅为4.2%，病情好转比例为55.6%，治疗中比例高达30.9%。言语残疾人治愈的比例最高，为12.5%，残疾人“看不好病”的现象比较突出。主要原因在于残疾人的健康状况普遍低于一般人群，患慢病、共病和继发性疾病的风险较高，贫困残疾人或居住在贫困地区的残疾人健康状况更差。提高治愈效果、持续改善贫困人口健康状况的任务仍比较艰巨，真正实现“看得好病”的目标还存在较大差距。

2.3.4 医疗支出集中程度偏高

研究发现医疗支出集中程度偏高。集中性是指医疗支出的大部分由小部分高额支出个体产生，高额医疗支出虽然发生比例不高，但其费用占总费用的比例却非常高(许玲丽等，2011)，其对控制医药费用不合理增长具有重要的政策参考价值(彭晓博等，2019)。

数据分析显示，残疾人和非残疾人2019年人均医疗支出呈明显的右偏分布，在99%分位上，残疾人医疗支出高达近9万元。2019年残疾人医疗支出的基尼系数为0.682，略高于非残疾人的0.677。这表明贫困残疾人口的医疗支出也表现出很强的集中性，少部分高医疗支出群体占比较高。贫困人口全体样本中，与其它群体相比，高支出群体的平均医疗支出约是其它群体的10倍，且共患病数量较多，就诊次数偏高，年龄较高，男性显著多于女性，受教育程度更高。与非残疾人相比，残疾人进入高支出群体的概率相对较大，尤其肢体残疾人、精神残疾人、二级残疾人。高支出群体更多在县域外就诊和住院治疗。

这一结果也提示我们，一是贫困人口医疗支出集中性是普遍存在的现象，需要根据高医疗支出的群体特征制定一揽子预防、保障和托底政策，防止残、病、贫的恶性循环；二是健康扶贫政策普惠性极其重要，若只是解决了部分农村贫困残疾人家庭的医疗支出问题，覆盖面不全，则一旦发生灾难性医疗支出，将直接因难以抵御高额费用导致家庭陷入贫困。

2.3.5 残疾人脱贫未解困现象比较突出

“照看一个人，拖累一群人，致贫一家人”，这是很多重度残疾人家庭的真实写照。我国建档立卡贫困残疾人中，重度残疾人比例超过50%(6)中国残联.全国残疾人基本服务状况与需求信息数据动态更新数据，2020.。重度残疾人中部分人群没有扶养人或赡养人，部分人群完全丧失或部分丧失劳动能力，无法通过产业就业帮扶实现脱贫，其家庭受限于劳动力不足和医疗康复支出较多，脱贫难度较大，返贫风险高。建档立卡贫困残疾人中39%为成年精神、智力和重度肢体残疾人，其中50%以上有迫切的照料护理和康复需求(程凯，2018)。由于照料护理和康复成本高、支出大，又进一步限制了家庭有限劳动力的外出务工增收，造成家庭贫困程度较深。“一户多残、以老养残”的贫困家庭未来“脱贫未解困”问题将更加突出，有的贫困重度残疾人家庭虽然已经脱贫，可实际生活状况和家庭贫困情形与扶贫脱贫前几乎没有太大变化。

3 残疾人健康贫困的产生机制与特点

健康贫困是一个动态的概念，具体表现为“疾病-贫困”的恶性循环。疾病所增加的医疗卫生投入会增大个人或家庭的经济支出，同时因人力资本受损会减少家庭经济收入，进而陷入因病致贫；贫困意味着个体或家庭资本的缺乏与能力的剥夺，获得基本公共卫生服务不足、健康保障机会的丧失会降低健康水平，最终提高发病风险，由此形成健康贫困发生的一般机制。

图1 “残-病-贫”作用机制关系图

残疾人因其经济收入普遍较少、获得经济收入能力偏弱，基础健康状态较差，医疗卫生投入较高，应对健康风险能力弱，健康贫困脆弱性高等特点，更易陷入“贫病交加”的不利处境。

相对于健康贫困发生的一般机制，残疾人健康贫困发生机制的特点体现为：

3.1 “残-病-贫”三重叠加所需贫困逆转势能更大

“功能残损、活动受限、参与受限”是ICF框架下残疾人健康受损的基本表现(WHO，2001)。“病”是残疾人陷入健康贫困的直接原因，重大疾病进一步摧毁残疾人的生理与社会功能，“残病交加”也会给残疾人个体及家庭带来沉重的医疗负担、生活负担及照料负担。当无劳动能力、无固定赡养、贫困程度深的状态长期存在，因获得经济收入可行能力的不断下降而导致的深度贫困对于残疾人来说所需要的逆转势能更大、减贫成本更高。

3.2 残疾人健康贫困的“边缘属性”会造成更大的代际传递风险

“贫”一方面是“残”和“病”相互作用的最终结果，一方面又是残疾人健康水平进一步恶化的起点，贫困所带来的健康不平等会使处于贫困中的残疾人在健康方面处于更不利的地位(Braveman & Paula，2016)。2020年底残疾人全体摆脱绝对贫困后，健康脱贫成效的巩固仍将面临长期压力，原因在于因其生理和经济脆弱性，残疾人仍将长期徘徊于贫困临界标准附近，这一“边缘属性”甚至会带来更高的残疾、疾病以及贫困代际传递的风险。

3.3 残疾人健康贫困的发生和消除均对政策具有极强的依赖性

残疾被定义为健康缺乏者、功能或能力的剥夺者，因此在政策帮扶重点为提高其收入水平而采取现金补贴或医疗费用按比例支付的时候，残疾人能力的发展在当前阶段便被弱化了。在扶贫攻坚阶段，“等政策、靠政策、要政策”除了是一部分重度、老年、多重残疾人因劳动能力不足或丧失不得已而为之的暂时脱贫手段外，还有部分残疾人依赖扶贫政策的外力作用实现收入增加，自力更生提升自身发展能力的内生动力不足甚至消退。一旦形成政策依赖性，残疾人健康扶贫的成效则极易因政策的持续性和扶助力度发生改变而出现波动或倒退。

4 巩固残疾人健康扶贫成果的对策建议

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。全面贯彻落实党的十九届五中全会精神和决策部署，巩固拓展健康扶贫成果，既是全面推进健康中国建设的内在要求，又是全面推进乡村振兴的健康保障。

4.1 实现巩固与拓展健康扶贫成果与全面推进健康中国建设的有效衔接

4.1.1 实现覆盖人群和需求的衔接与拓展

党的十九届五中全会提出“全面推进健康中国建设”，把人民健康放在优先发展的战略位置，坚持大卫生大健康的理念，完善全人群全生命周期的健康服务，促进全社会成员的健康素养，激发卫生健康事业活力，解决医疗卫生事业发展不平衡不充分、农村优质资源短缺、基层服务能力不强、公共卫生应急体系发展滞后等问题。这些问题也是健康扶贫过程中遇到的突出问题，因此深入贯彻落实十九届五中全会精神，应当实现巩固与拓展健康扶贫成果与全面推进健康中国建设有效衔接。

(1)由持证残疾人群向残疾人全人群拓展

建设健康中国的战略主题为“共建共享，全民健康”，残疾人群是全人群的组成部分，也是其中的特殊人群。2010年我国残疾人总数已经超过8500万，其中持证残疾人约占五分之二。而“两项补贴”、康复服务、家庭无障碍改造等政策惠及对象均为持证残疾人，未持证残疾人中居于贫困状态或“边缘贫困”状态的人群难以享有相应政策带来的收益，返贫风险更高。立足全人群和全生命周期的健康服务应当惠及所有残疾人，无论其是否持有残疾人证，均可享有满足需求的、高质量的、可负担的覆盖预防、治疗、康复和健康促进的健康服务，将其纳入服务供给的优先领域。

(2)由“以人为本”向“以需为本”拓展

残疾人对于健康服务具有个性化、多元化的需求，但现阶段健康服务的种类及水平尚无法达到残疾人需求的全覆盖，也难以针对同一位残疾人的多元需求分别提供有针对性健康服务。巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接的过程中，识别残疾人群整体和内部的差异性，将残疾人同时纳入健康中国建设和乡村振兴的战略框架，遵循不同区域、不同残疾类型、不同残疾等级、不同需求生存与发展的特点开展分类施策。残疾人的需求是多方面、多层次的，既包括衣食住行需求、医疗康复需求、也包括教育需求、就业需求、心理需求、体育需求、政治需求和文化精神需求等社会参与和社会发展需求，健康需求是其中最根本也是最迫切的。以残疾人实际需求为本设计救助、补贴与服务提供的模式将是巩固残疾人健康扶贫成果、借全面推进健康中国建设之势，实现巩固与拓展健康扶贫成果与乡村振兴相衔接的重要手段(张蕾，2019)。因此，应把巩固健康扶贫的成果积极融入“全面推进健康中国建设”大局，坚持系统观念，以“全面推进健康中国建设”的重点任务推动建立健康扶贫长效机制。

4.1.2 实现各级医疗服务能力的衔接与重心下移

实现各级医疗服务能力的衔接应当将重心进一步向基层下移。提高基层医疗服务能力和无障碍环境建设水平是提高残疾人医疗服务可及性的重要基础条件。改善贫困地区医疗卫生机构设施条件和提升县域医疗卫生服务能力是健康扶贫的重要行动和工作方向，加快落实分级诊疗制度，能在家门口享受到医疗服务对残疾人群体来说尤为重要，既可以降低其直接非医疗负担，还可以降低住院比例，释放医疗资源。我国无障碍环境建设取得显著成效和进展，但是以城市为主，量大面广的村镇无障碍环境建设尚未取得明显进展，还不能充分保障残疾人平等参与社会生活。应强化《无障碍环境建设条例》《关于加强村镇无障碍环境建设的指导意见》等法规政策的贯彻落实，解决残疾人出行、获取信息和服务面临的障碍。

4.1.3 保障慢病预防工作的衔接

系统数据显示，健康扶贫工程“三个一批”行动计划以慢病签约服务为主，残疾人是慢病高发群体，慢病签约服务占比相对较高，超过了50%，尤其是精神残疾人和二级残疾人。随着人口老龄化程度的加深，慢病导致的残疾负担将会进一步增加，给医疗保障体系带来的压力将越来越大。因此，一方面，要持续巩固家庭医生签约制度并形成常态化，杜绝“有签约、无服务”的现象，让慢病签约服务落到实处，转化为实际效能，提高残疾人的慢病签约服务质量，重点加强精神、肢体残疾人等重点群体的管理和服务，为有效发挥慢病改善、健康管理、医疗控费、疾病预防等提供保障。另一方面，要加强健康促进和健康服务，树立大卫生、大健康的观念，普及宣传健康知识，充分发挥中医药治疗成本低、诊断简单、用药方便、预防保健等方面的优势。

4.1.4 健全多层次医疗保障体系

我国拥有全球规模最大的基本医疗保障网，最大范围的发挥了防贫减贫作用。但是在健康扶贫实际工作中，存在医疗负担重、支出不平等、覆盖面不全、重医轻卫、治疗过度和不足并存等问题。坚持普惠特惠相结合，政策导向从特惠走向普惠，有效扩大政策覆盖面，防止贫困边缘人员因病致贫。加强宣传和动员，保障每一位社会成员的基本医疗保障。在做好重点残疾人和重度残疾人“保基本、兜底线”的基础上，健全基本医疗保险筹资机制、健全重大疾病医疗保险和救助制度、加快实现医疗保险省级统筹和异地结算、积极发展商业医疗保险。

4.1.5 缓解医疗支出集中性

医疗支出集中性不仅是普遍存在的现象，具有更强的现实和政策含义。高医疗支出群体具有典型的特征，具体表现为男性多、高龄化、残疾化、县域外就诊和住院比例高、大病患者多。本文研究结果表明，健康扶贫政策对高医疗支出群体更加有利，不管是在绝对数额上还是相对占比上，高医疗支出群体获取的报销和补贴都比低支出群体高。因此，在巩固健康扶贫成果和建设健康中国的进程中，根据高医疗支出群体特征和人口结构演变，做好相关制度的前瞻性思考和战略性规划尤为重要。缓解残疾人医疗支出集中性亟需健全多层次医疗保障体系，完善面向全人群的大病重病保险政策，丰富筹资渠道，缓解基本医疗保险的压力，提高全人群的医疗保障水平，从根本上杜绝“因病致贫、因病返贫”的发生。

4.2 实现巩固健康扶贫成果与乡村振兴的有效衔接

4.2.1 政策、制度与工作体系的有效衔接、传承与创新

国家在脱贫攻坚期制定出台的一系列超常规政策，经过实践的检验，有相当一部分在全面推进乡村振兴方面仍能发挥作用，如基础设施、公共服务、人居环境整治等普惠性政策；医疗扶贫等福利性政策则需要实时调整。在巩固与拓展健康扶贫成果与乡村振兴的有效衔接工作中，需要将政策、制度和工作体系中的优势与经验有效的传承并实现调整创新。脱贫残疾人口人群间的异质性较大，对于已经丧失劳动能力的残疾人，在乡村振兴中实施的政策要继续进行兜底保障、重点帮扶，避免返贫与“悬崖效应”。对于脱贫且具有劳动能力的人群，在政策上要及时进行调整创新，将政策帮扶重点转变为就业帮扶等个人能力的提升。

4.2.2 跨地区、跨部门智能化监测的有效衔接

当今世界数字化发展日新月异，数字经济、数字社会、数字政府建设加快推进，世界正在进入以信息产业为主导的经济发展时期。我国正加快5G、物联网、人工智能、工业互联网等新型基础设施建设，远程医疗在数字化、信息化发展的作用下蓬勃发展。在数字化浪潮中，以开放创新的思维，通过科技赋能，是提升医疗服务能力的创新途径，同时也是积极探索脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接的创新手段。加快乡村地区新基建、移动检测设备、云端就医、异地辅助医疗系统等的建设，在健康扶贫取得重大成果的基础上，建立农村疾病特征的智能化动态数据库，建立动态监测、预警和评估机制，整合跨城乡、区域医疗资源，一方面通过动态监测及时对残疾人返贫与否做出预警，另一方面通过智能化动态监测数据可以实时反映残疾人在乡村振兴过程中能力提升的具体需求。

4.2.3 外部支持与内生动力相衔接

残疾人由于自主脱贫能力较差，难以自行抵御疾病与贫困风险。包括社会保险、社会救助等内容的社会保障等外部支持必须要起到托底作用，才能扭转“贫-病”循环机制，切断残疾人“因病致贫”、“因病返贫”的不良路径。要加大贫困重度残疾人的兜底保障力度，将医疗保障水平的提升作为乡村振兴的重中之重。探索建立针对“一户多残”、“老残一体”、“以老养残”特困残疾人家庭的分等级救助政策。建立残疾人“两项补贴”动态调整机制，适时提高和扩大残疾人“两项补贴”特别是重度残疾人护理补贴的标准和范围，进一步提高残疾人家庭的生活质量。激发有劳动能力的残疾人依靠自己的双手和智慧积极主动发展个人能力、改善家庭条件，为其改善生活生产条件提供各类职业和实用技术培训，将其纳入农村产业化发展、乡村振兴基地建设等项目中，使其能够在最大程度上受惠于调整和创新的政策。