《中国痔病诊疗指南（2020）》要点解读

谭皓，丁嘉明，续菡，陈鑫球，金鑫，孙锋△

1 广州中医药大学第一临床医学院研究生 广东广州 510405

2 广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东广州 510405

痔发病普遍，是最常见的肛肠外科疾病，主要表现为出血、疼痛、肛门肿物脱出，可不同程度影响患者的身心健康和生活质量[1]，由此，痔的诊疗也成为肛肠外科临床医师一直以来所关注的研究方向。2006年，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合发布《痔临床诊治指南（2006版）》[2]。随着临床医师对痔发病机制研究的深入和临床经验的积累，痔的诊疗内容已有更新，并形成了符合现阶段我国国情的痔诊疗指南——《中国痔病诊疗指南（2020）》[3]，该指南于2020年10月发表于《结直肠肛门外科》杂志，并于同年11月在广州发布。笔者从流行病学、病因、疾病诊断、中医辨证及治疗方法等角度对《中国痔病诊疗指南（2020）》进行要点解读，与同道交流。

1 关注流行病学和病因

《中国痔病诊疗指南（2020）》系统介绍了目前痔病有关的流行病学调查结果，共包括4组数据，分别是美国流行病学调查结果[4-6]、我国中医肛肠学会于1975—1997年收集的普查数据、2013—2014年的大陆城市居民[7]和2012—2017年上海奉贤5个农村社区的调查结果[8]。这些数据提示痔的发病率高，患病率随年龄的增加而升高，但痔的发生率是否与性别有关暂无定论，有待更多研究数据支持。该指南亦认为肛垫和支撑组织的减弱以及内括约肌的痉挛是痔的主要病因[9]，不健康的生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久站久行）和错误的排粪习惯是诱发痔的高危因素，为从日常生活角度进行干预提供了参考。

2 规范痔的诊断

2.1 新增诊疗流程图和证据分级

《中国痔病诊疗指南（2020）》制作了痔诊疗流程图，这便于临床医师制定痔的诊疗方案。在推荐意见方面，证据分级以JBI证据预分级系统（2014版）[10]为基础，参考FAME结构（即证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义），采用阿拉伯数字（1～5）结合英文字母（A、B）方式表示。阿拉伯数字依据循证证据优先、高质量证据优先、证据发表时间优先和国内指南优先的原则划分，英文字母则根据专家共识推荐强度分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。

2.2 修订诊断依据

痔的诊断依据包括病史、症状、体征和辅助检查。虽然凭借上述方法对痔进行诊断并不难，但肛管直肠疾病种类繁多，应注重细节辨别。《痔临床诊治指南（2006版）》根据痔相对齿状线的位置将其分成内痔、外痔和混合痔，简练描述各类痔的临床表现，且有鉴别诊断的内容，但《中国痔病诊疗指南（2020）》中未提及痔鉴别诊断的内容。关于痔的发病机制，目前多种学说相互补充以解决不同的临床问题。自Thomson[1]于1974年首次提出“肛垫”概念后，人们对痔的病理生理学机制有了新的理解，“肛垫下移学说”受到业内普遍认同，《痔临床诊治指南（2006版）》在痔的成因方面也基于此进行阐释。《中国痔病诊疗指南（2020）》则基于“静脉曲张学说”描述痔的定义，并对痔的症状做了补充。关于内痔的主要临床表现，在出血和脱出的基础上，补充了肛周潮湿、瘙痒，参照Goligher分类法相关内容，在Ⅰ度内痔的便血情况补充描述了可呈喷射状出血，Ⅳ度内痔除便血和持续脱出外，偶伴感染、水肿、糜烂、坏死和剧烈疼痛。对于外痔，指出其表面有皮肤覆盖，不易出血。

除症状外，《中国痔病诊疗指南（2020）》指出病史采集对痔的诊断和后续治疗的重要性，应有针对性地了解病情，饮食和生活习惯，既往病史，用药史，孕产史与月经情况（若为女性患者）共五个方面的信息。在体格检查方面，规范先视诊，再行直肠指诊和肛门镜检查的做法，并指出条件允许时应进行肛管直肠可视化检查，强调除肛门狭窄或有剧烈疼痛外，所有就诊患者应常规行直肠指诊，并介绍了指诊体位、操作要点和观察内容。辅助检查内容沿用《痔临床诊治指南（2006版）》所推荐的粪便隐血试验和结肠镜检查。但《中国痔病诊疗指南（2020）》着重指出粪便隐血试验具有简、易、廉的优势，推荐常规应用，也根据《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）》[11]中对高危个体的划分标准，修订了结肠镜检查指征，包括：（1）年龄＞50岁（近十年内未接受过结肠检查）；（2）有消化道症状，如便血、黏液便及腹痛；（3）不明原因贫血或体重下降；（4）曾有结直肠癌病史或结直肠癌癌前疾病，如结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等；（5）直系亲属有结直肠癌或结直肠息肉；（6）有盆腔放疗史；（7）粪便隐血试验结果为阳性。

3 完善中医辨证相关内容

《中国痔病诊疗指南（2020）》关于痔诊断的中医辨证类型沿用《痔临床诊治指南（2006版）》的相关内容，即包括风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀和脾虚气陷共四个证型。主要的区别在于两方面，一是补充各证型的推荐方药，二是根据临床实际修订了具体证候特点，如：风伤肠络证中删除大便干结、口干咽燥等伤津症状。

4 推荐痔的治疗方法

治疗包括非手术治疗和手术治疗，前者包括保守治疗和器械治疗，后者主要包括痔切除术、吻合器痔切除术（SH）、经肛痔动脉结扎术（THD）共三大术式。治疗方法的选择通常与引起症状的痔核组织类型、临床医师的经验和判断有关。《中国痔病诊疗指南（2020）》删减总的治疗原则，在分述各类治疗时增添证据分级评价，可更有针对性地指导临床工作。

4.1 一般治疗

肯定了调整饮食结构、培养良好的排粪习惯可改善痔的临床症状，指出了常被临床医师推荐的坐浴和磁疗暂缺RCT证实其治疗痔的作用，举例苦参五倍子汤加减坐浴可作为治疗痔急性炎性水肿疼痛的选择。

4.2 药物疗法

药物治疗是治疗痔的重要方法，《中国痔病诊疗指南（2020）》具体介绍了缓泻剂、静脉活性药物、镇痛药、传统中药和局部外用药物的相关内容。推荐适当口服纤维素类缓泻剂以改善症状、纯化微粒化黄酮成份（MPFF）作为首选的静脉活性药物用于各度痔，可将MPFF作为器械疗法或手术疗法的辅助治疗[12-15]。传统中药需根据患者局部症状和整体情况辨证施治，推荐根据辨证结果选择对应方剂，并列举地榆、地黄、槐角等中药可用于治疗有症状性痔[16]。在局部外用药的选择上，含麻醉镇痛成分或激素的局部外用药物长期使用效果不明显，且可能引起局部反应或致敏，不推荐长期使用[17-18]。硫酸铝成分药物可通过发挥屏障保护作用加速伤口愈合[19]，可用于器械治疗或手术治疗后。

4.3 器械治疗

《中国痔病诊疗指南（2020）》对器械治疗的使用范围进行规范，推荐将其用于保守治疗无效的Ⅰ～Ⅲ度内痔和不愿接受手术治疗或存在手术禁忌证的Ⅳ度内痔患者，较《痔临床诊治指南（2006版）》的相应内容更为具体化。治疗上建议采用胶圈套扎法（RBL），也可考虑注射疗法。虽然RBL在器械疗法中复发风险最低，但相比手术疗法，存在复发率高、甚至极少数情况下有致死性感染风险等不足。该指南明确列出八项禁止使用RBL的情况，指导医师在制定临床决策时应筛选适用患者并提前告知风险。注射疗法中使用不同药物的治疗成功率和并发症发生率各有不同，石碳酸类药物治疗效果总体欠理想，且可能有局部溃疡、甚至用药后死亡等报道[20-21]，不予推荐。芍倍注射液疗效稳定且远期效益理想，推荐在排除纤维化明显的内痔、结缔组织性外痔、血栓性外痔、妊娠期妇女等治疗禁忌证后用于Ⅰ～Ⅲ度内痔和静脉曲张性混合痔患者。

4.4 手术治疗

《中国痔病诊疗指南（2020）》规范了各类手术的治疗适应证，推荐医师在术前与患者讨论各手术疗法的优缺点，综合考虑患者意见、操作可行性和进一步操作的适用性后选择最佳术式。手术类型方面，该指南重点阐述痔切除术、SH术、THD术共三大术式，其中也提及了选择性痔上黏膜切除术（TST）、经肛痔动脉结扎术结合黏膜固定术（THDm）的相关内容。痔切除术虽有术后疼痛较为明显、恢复期较长，肛门自制功能和肛管精细感觉受影响的缺点，但效果明确、成功率高，仍应作为Ⅲ～Ⅳ度痔患者的“金标准”术式[22]。SH术是基于肛垫学说理论所产生的契合微创理念的术式，于1998年由Longo等人率先提出，在我国，2000年已有学者采用该术式治疗痔[23]，由于该术式疗效理想而得到迅速推广，近20年来在全球范围内被广泛应用[24]。相比痔切除术，SH术的短期效益更多，其在术后疼痛、伤口愈合效果、住院时间、手术时间和恢复正常活动时间方面均有优势。但近年来关于SH术的长期临床观察结果显示，该术式具有较高的术后脱垂发生风险及复发率[25-27]，且与直肠阴道瘘、钉线处出血、钉线处狭窄等数种特殊的并发症[28]相关，在临床实践中应对病例进行理性思考、扬长避短，尽量避免发生并发症。TST术基于SH术和分段齿形结扎疗法的理论所建立[29-31]，对有痔区的痔上黏膜及部分痔体进行分段切除吻合，并发症发生率和复发率较SH术有所下降。THD相比痔切除术和SH术，术后疼痛轻；应用THDm可降低术后复发率。

4.5 特殊痔患者的治疗原则

关于特殊痔患者，《中国痔病诊疗指南（2020）》在血栓性外痔、合并免疫缺陷、妊娠期和产后早期人群等特殊患者的基础上，新增合并凝血功能障碍、合并炎性肠病（IBD）两种类型。此外，伴随现代医学水平的进步和诊疗技术的提高，可认为急性嵌顿痔解除急性症状及高龄、合并贫血、高血压病、糖尿病患者控制基础疾病后，可按常规选择治疗方案。

《中国痔病诊疗指南（2020）》中关于血栓性外痔、妊娠期和产后早期特殊人群的治疗原则与《痔临床诊治指南（2006版）》基本一致。血栓性外痔基本治法为保守疗法，若72小时内出现痔的急症，建议尽早手术；妊娠期、产后早期首选保守治疗，无效可考虑手术干预。两版指南的主要区别在于细化了具体治疗方法，《中国痔病诊疗指南（2020）》指出：血栓性外痔需根据症状选择治疗方案，急性期可选SH术，非急性期则宜采取保守治疗。妊娠期痔患者的治疗目的主要是缓解症状，尤其是控制疼痛[32]，首选保守治疗，但应谨慎选择药物。一项关于羟乙基苷的Cochrane综述报道中，安慰剂组和治疗组分别报告了1例胎儿死亡和1例可能与药物处理无关的先天性畸形[32]，因此在具备更新、更高质量证据论证前，暂不推荐；类黄酮类药物易穿过胎盘屏障，高剂量可能对胎儿造成危险[33]，应严格按照说明书服用。痔合并免疫缺陷患者的治疗方式有待进一步研究，目前没有证据证明何种方式最佳。任何干预措施都会增加免疫缺陷患者发生肛门直肠败血症和组织愈合不良的风险，在采取任何干预前应使用抗生素进行预防。

对于合并凝血功能障碍和合并IBD的患者，保守治疗被列为主要的治疗方式。凝血功能障碍患者出血和血栓的风险需谨慎评估，保守治疗无效后可考虑注射疗法，或THD术，或痔切除术，不建议使用RBL。IBD患者应重视原发病治疗，痔病治疗宜根据疾病所处时期进行选择。肠道疾病活动期行手术治疗是危险的，缓解期中保守治疗无效且评估并发症风险后，可选择手术干预。特别指出克罗恩病患者的肛周皮赘的病理基础与肠道炎症一致，应避免误诊[34]。

5 小结

《中国痔病诊疗指南（2020）》的内容符合现阶段我国国情，为肛肠外科临床医师提供了较为全面的关于痔诊断与治疗的指导意见，在痔病流行病学、病因、疾病诊断、中医辨证的相关内容及痔的治疗方面有较为具体的阐述，并就痔的治疗推荐意见进行了证据评级和推荐强度分级，体现了精准治疗的理念。但该指南也指出目前痔诊疗相关的临床研究在多个方面缺乏RCT等高质量的科学证据、不少治疗方式仍存在争议，这些应作为未来研究的重点并深入探讨，以期为肛肠外科临床医师提供更科学完善的诊疗参考意见。