eGFR 和NT-proBNP 对慢性心力衰竭合并房颤患者预后的预测价值

方 中，徐晓东，王丽华，张 颖，马 超

（池州市人民医院心内科，安徽 池州 247000）

慢性心力衰竭（chronicheart failure，CHF）和房颤（atrial fibrillation，Af）是两种常见的心血管疾病，两者存在共同的危险因素，两者同时存在时会导致患者的死亡风险大大增加[1]。Af 也是最常见的心律失常，会大大增加患者的死亡风险[2]。氮末端脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）是临床上CHF 最常用的预后评估指标[3−5]。肾功能损害也会影响CHF 患者的预后；肾功能损害是CHF 全因死亡的一个预测因子[6]。血清肌酐对于肾功能的评估有时不太准确，经常会低估一些患者的实际肾功能[7]。因此，临床上也常根据肾脏病膳食改良预测方程得到的估测肾小球滤过率（evaluate glomerular filtration rate，eGFR）来反映患者的肾功能情况[8]。对于eGFR和NT-proBNP 在CHF 预后预测方面已有较多的循证医学研究证据[9−11]。但对于使用eGFR 和NTproBNP 来评估CHF 合并Af 患者预后方面的国内外研究并不多。本研究通过对CHF 合并Af 患者的随访，分析eGFR 和NT-proBNP 在评估CHF合并Af 患者的近期预后是否有预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续选择2018 年1 月至2019 年12 月在池州市人民医院心内科住院的CHF 合并Af 患者139 例，其中男性57 例，女性82 例，年龄43～90 岁，平均（73.68±9.21）岁。心功能根据纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）分级标准[12]进行划分。患者是否合并Af 主要依据其病史、临床体征、心电图及动态心电图的结果。纳入标准：（1）CHF 诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》诊断标准[13]；（2）心功能分级为NYHA II 级-IV 级的患者；（3）Af 诊断符合2016 年欧洲《房颤管理指南》诊断标准[14]；（4）持续性或永久性Af。排除标准：（1）患者住院期间死亡的；（2）患者失访、临床资料不全的；（3）患者中途退出研究的。入选患者的知情同意书均已签署，本研究获得该院伦理委员会批准。

1.2 血清肌酐、NT-proBNP 的测定及估测肾小球滤过率（eGFR）的计算

分别采用全自动生化仪和电发光法检测血清肌酐和血清NT-proBNP 水平。根据肾脏病膳食改良预测方程算出eGFR[8]：eGFR（mL/（min·1.73 m2））=血清肌酐（mg/dL）-1.234×年龄-0.179×175×（若为男性×1.0，若为女性×0.79）。血清肌酐单位换算为 1 mg/dL=88.4 µmol/L。

1.3 资料的收集

收集患者的基线资料，如性别、年龄、心功能分级及基础心脏病情况。同时记录患者的血清肌酐、血清NT-proBNP 及左室射血分数值，并计算eGFR 值。

1.4 患者分组

根据ROC 曲线确定的eGFR 切点值，将CHF 合并Af 患者分为eGFR 高水平组（eGFR≥85 mL/（min·1.73 m2））和eGFR 低水平组（eGFR <85 mL/（min·1.73 m2））。再根据ROC 曲线确定的NT-proBNP 切点值，将CHF 合并Af 患者分为NTproBNP 高水平组（NT-proBNP≥3 500 pg/mL）和NTproBNP 低水平组（NT-proBNP <3 500 pg/mL）。

1.5 预后随访

对住院期间及出院后的患者均实施规范化治疗。随访患者出院后是否发生全因死亡。本研究随访时间至少12 个月，随访期间全因死亡的则停止随访。随访方式采用住院、门急诊资料查阅和电话随访相结合。

1.6 统计学处理

统计学分析使用SPSS 20.0 软件。计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以率或构成比表示。采用Logistic 回归分析患者随访期间发生全因死亡的危险因素。应用ROC 曲线评估eGFR、血清NT-proBNP 在CHF 合并Af 患者预后中的价值。生存分析使用Kaplan-Meier 法，检验用Log-rank 法。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CHF 合并Af 患者的基本临床特点

入选的CHF 合并Af 患者139 例，患者的年龄、性别、心功能状况、基础心脏病情况及血清肌酐、Lg（NT-proBNP）、eGFR、左室射血分数结果，见表1。

表1 入选患者的基本特征[/n（%）]Tab.1 Basic characteristics of the selected patients[/n（%）]

表1 入选患者的基本特征[/n（%）]Tab.1 Basic characteristics of the selected patients[/n（%）]

注：Lg（NT-proBNP）为NT-proBNP的对数值。

2.2 CHF 合并Af 患者随访期间发生全因死亡情况

患者共随访370～1 086 d，中位随访时间549 d。随访期间发现全因死亡的患者65 例，发生率为46.76%。

2.3 Logistic 回归分析CHF 合并Af 患者随访期间发生全因死亡的危险因素

以年龄、性别、心功能分级、血清肌酐、NTproBNP、eGFR 和左室射血分数作为自变量，将CHF 合并Af 患者随访期间发生全因死亡作为因变量，多因素分析结果显示，NT-proBNP 和eGFR 是CHF 合并Af 患者随访期间发生全因死亡的危险因素（P<0.05），见表2。

表2 Logistic 回归分析入选患者随访期间发生全因死亡的危险因素Tab.2 Logistic regression analysis risk factors for all-cause death in selected patients during follow-up

2.4 eGFR 在预测CHF 合并Af 患者不发生全因死亡的价值

作eGFR 预测CHF 合并Af 患者不发生全因死亡的ROC 曲线。eGFR 预测CHF 合并Af 患者不发生全因死亡的曲线下面积为0.651（95% CI：0.562～0.740），最佳界值为84.81 mL/（min·1.73 m2），敏感度为57.70%，特异度为69.20%，见图1。

图1 eGFR 预测CHF 合并Af 患者不发生全因死亡的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of eGFR in predicting the absence of allcause death in patients with CHF complicated with Af

2.5 血清NT-proBNP 在预测CHF 合并Af 患者发生全因死亡的价值

绘制ROC 曲线反映血清NT-proBNP 预测CHF 合并Af 患者发生全因死亡。结果显示曲线下面积为0.720（95%CI:0.638～0.803），最佳界值为3 460 pg/mL，敏感度为69.20%，特异度为67.30%，见图2。

图2 血清NT-proBNP 预测CHF 合并Af 患者发生全因死亡的ROC 曲线Fig.2 Serum NT-proBNP predicted the ROC curve of allcause death in patients with CHF complicated with Af

2.6 不同eGFR 分组的CHF 合并Af 患者随访期间累积生存率情况的比较

Kaplan-Meier 生存曲线显示，eGFR 低水平组患者随访期间累积生存率明显低于eGFR 高水平组，Log-rank 的检验统计值为9.21，P=0.002，见图3。

图3 不同eGFR 分组的CHF 合并Af 患者随访期间累积生存率情况的比较Fig.3 Comparison of follow-up cumulative survival rate in patients with CHF combined with Af in different eGFR groups

2.7 不同NT-proBNP 分组的CHF 合并Af 患者随访期间累积生存率情况的比较

Kaplan-Meier 生存曲线显示，NT-proBNP 高水平组患者随访期间累积生存率明显低于NTproBNP 低水平组，Log-rank 的检验统计值为16.91，P<0.001，见图4。

图4 不同NT-proBNP 分组的CHF 合并Af 患者随访期间累积生存率情况的比较Fig.4 Comparison of follow-up cumulative survival rate in patients with CHF combined with Af in different NT-proBNP groups

3 讨论

CHF 和Af 往往并存，二者相互影响，可彼此诱发，从而导致恶性循环的发生。Af 是CHF患者常出现的心律失常，合并Af 使CHF 患者死亡的风险大大增加[15−17]。本研究纳入了139 例CHF 合并Af 患者，随访期间共有65 例患者死亡，发生率为46.76%。入选患者的随访死亡率高，除了与心功能Ⅲ及Ⅳ级患者多有关；特别是心功能Ⅳ级的患者比例达到77.7%。更重要的是考虑与CHF 患者同时合并Af 有关，Af 进一步恶化了CHF 患者心功能。CHF 和Af 常常同时存在，两者有许多共同的危险因素，既互相促进，也互为因果，导致恶性循环。当CHF 和Af 并存时，患者出现死亡风险的概率较单个疾病明显增加[18]。

临床上普遍应用NT-proBNP 来预测CHF 患者的预后[19]。NT-proBNP 这项指标也存在不足之处，因而需寻找发现新指标与其联合应用，弥补其存在的局限性。Yilmaz 等[20]的研究表明，eGFR 可用于预测心力衰竭患者的死亡率，这可能是心力衰竭的预后与肾功能损害程度相关。eGFR 作为一项新指标，可以联合NT-proBNP 来一起评估心力衰竭预后[21]。本研究中ROC 曲线显示：eGFR 预测 CHF 合并Af 患者不发生全因死亡的曲线下面积为0.651（95% CI:0.562～0.740），最佳切点值是84.81 mL/（min·1.73m2）。这表明eGFR 值高于此水平患者发生全因死亡风险较低。本研究发现，eGFR 低水平组患者随访期间累积生存率明显低于eGFR 高水平组，提示低水平的eGFR 预示着较高死亡率的发生。表明eGFR 与CHF 合并Af 的预后密切相关，可以作为判断CHF 合并Af 预后的指标。eGFR 联合使用NTproBNP 可明显提高CHF 合并Af 患者预后预测的准确性。

NT-proBNP 在CHF 预后评估的意义和价值是毫无疑问的，而此标志物与Af 的关系也很密切[22−23]。Hijazi 等[24]的研究显示NT-proBNP 水平通常在Af 中升高，并与卒中和死亡率的增加独立相关。本研究中，使用血清NT-proBNP 预测CHF 合并Af 患者发生全因死亡的曲线下面积为0.720。本研究根据ROC 曲线确定的NT-proBNP切点值，将患者分为NT-proBNP 高水平组和NTproBNP 低水平组。患者分组时将NT-proBNP≥3500 pg/mL 认定为NT-proBNP 高水平组。NTproBNP 高水平组患者随访期间累积生存率明显低于NT-proBNP 低水平组，Log-rank 的检验统计值为16.91，P<0.001。以往一直使用NT-proBNP评估CHF 患者的预后，是其他指标难以代替的。对于CHF 合并Af 患者的预后评估，NT-proBNP同样有很高的应用价值。通过本研究发现，CHF合并Af 患者血清NT-proBNP 达到3500 pg/mL 以后全因死亡风险高。

综上所述，eGFR 和血清NT-proBNP 对CHF合并Af 患者发生全因死亡的预测有重要价值。eGFR 和血清NT-proBNP 可用于预测CHF 合并Af 患者的近期预后，有一定的临床应用价值。本研究只是一个近期的预后随访，至于eGFR 和血清NT-proBNP 对慢性心力衰竭合并房颤患者远期预后的评估作用尚未可知，仍需进一步深入研究。