癌症患者心理焦虑测评工具的研究进展

李宗艳，施雁，陈静娟，仇荣敏

癌症作为威胁全球人类身心健康的重大疾病之一，其患病率和死亡率均呈现上升趋势，据相关统计数据[1-2]显示，2015年中国新发恶性肿瘤392.9万例，恶性肿瘤死亡病例233.8例，恶性肿瘤导致的死亡占中国居民全死因的23.9%。癌症患者容易产生心理困扰，心理焦虑为最明显的心理困扰问题之一。心理焦虑是由紧张、焦急、忧虑和恐惧等感觉交织而成的一种复杂情绪反应，是人们对环境中的一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸，或者要做出重大努力等情况进行适应时，主观上出现的一种紧张和不愉快的期待情绪[3]。一般癌症患者在得知被确诊为肿瘤时，其心理会经历休克、否认、愤怒及接受四个时期，而初期否认阶段是产生焦虑等负面情绪的时期，也是患者接受治疗的重要时期，而患者的焦虑等负面情绪极其可能造成抗癌决策受阻，导致患者治疗依从性下降，进而延长疾病恢复时间，使患者生活质量下降[3-4]。有研究[5-6]表明，在疾病发展的每个阶段，癌症患者在治疗过程中都可能受到焦虑等负面情绪影响。尽管现代医学模式已向生物—心理—社会医学模式转变，但在临床任务繁重的医疗环境中，对癌症患者所面临的焦虑等负面情绪的评估仍未得到充分重视。现将国内外癌症患者心理焦虑评估和筛查工具进行综述，为临床医护人员选择适宜的评估工具和后期进行癌症患者心理健康的干预提供参考和理论依据。

1 国外引进术前焦虑评估量表

1.1 焦虑状态-特质问卷 (State-trait Anxiety Inventory, STAT)

1.1.1 概述 STAT被公认为测量焦虑水平的金标准，由Spielberger等[7]于1970年编制，并于1983年[8]进行修订。STAT分为2部分，即焦虑状态问卷和焦虑特质问卷。状态焦虑指患者当前状态的焦虑程度，是一种病理状态，持续时间短，程度相对较严重，有显著自主神经功能失调症状；特质焦虑为患者一贯的焦虑情况，是患者自幼表现出的焦虑倾向，并可伴随终身。2部分问卷可分开使用，各自有20个条目，根据实际情况进行选择。该问卷简单，信效度高，采用4级评分法，患者自评症状严重程度为：完全没有、有些、中等程度、非常明显，分别赋值1～4分，总分值为20～80分，得分越高则越焦虑，完成测评需10～20 min。

1.1.2 应用 STAT应用广泛，具有良好的信效度，Bergua等[9]用STAT-Y对7 358例65岁以上的老年人进行调查研究，发现具有良好的内部一致性。我国台湾学者[10]证实了中文版STAI量表在测量台湾成年人焦虑具有有效度，准确可靠。1993年，郑晓华等[11]在长春对状态-特质焦虑问卷进行信效度检验，并通过对比分析确定我国常模。贾金兰等[12]对80例接受纤维鼻咽喉镜检查的患者进行调查分析其心理状态，发现患者于检查前普遍存在应激性焦虑，紧张程度偏高。STAT可以反映和区分患者不同的焦虑状态，帮助医护人员识别患者应激状态下的心理焦虑程度，在具体应用时可根据需要进行选择。

1.2 焦虑自评量表 (Self-rating Anxiety Scale, SAS)

1.2.1 概述 SAS由Zung[13]于1971年编制，又称Zung焦虑量表。SAS由20个项目组成，其评定依据为项目所定义的症状出现的频度，分为4级，即：没有或很少有时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间。20个项目中有15个正向评分题，依次评分1、2、3、4；有5个反向评分题，则评分为4、3、2、1。SAS主要统计指标为总分，评定时间需10～15 min，在自评者评定结束后，将20个项目的各项得分相加，即得总粗分。通过对我国1 158例正常人群进行研究[14]，得出正评题15项均值1.29±0.98，反评题5项均值2.08±1.71，20项总粗分均值29.78±10.07，总粗分的正常上限为40分，标准分为50分，略高于国外的30分和38分。

1.2.2 应用 SAS能够准确地反映有焦虑倾向的精神病患者的主观感受，可以运用于咨询门诊中了解患者的焦虑症状[13]。SAS能够充分反映应激状态下的情绪及精神行为等方面的变化，因此可以用作门诊及住院患者焦虑状态的评估。由陶明等[15]组成由15家临床单位合作的协作组，通过对308例各例神经症进行研究，结果显示SAS的总分与各项目的评分之间有明显的相关性，反映了该量表的各个项目信度佳，内容一致，Cronbach’s α系数为0.931，提示SAS内部一致性佳，具有较高的信效度。田银娣等[16]采用SAS对138例肝硬化患者进行问卷调查，结果显示该组肝硬化患者焦虑患病率为38.2%，同时SAS的Cronbach’s α为0.777，表明应用SAS调查肝硬化患者焦虑情况具有良好的信效度，可以运用于肝硬化患者心理障碍的测定。

1.3 汉密顿焦虑量表 (Hamilton Anxiety Scale, HAMA)

1.3.1 概述 HAMA包括14个项目，由Hamilton[17]于1959年编制，用于焦虑症患者测评，不宜用于精神病患者焦虑状态的评定。HAMA属于他评量表，对评定者要求高，需进行训练，评定时需由2名评定员进行联合检查，采用交谈和(或)观察的方式，检查结束后，2名评定员各自独立评分，一般经过10次以上的系统训练后，可取得较高的一致性，评定时间需10～15 min。HAMA分5级，即：无症状、轻、中等、重和极重，分别赋值0～4分。按全国精神科量表协作组资料[14]显示，分界值为14分，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；小于7分，便没有焦虑症状。

1.3.2 应用 HAMA属于经典的焦虑量表，使用历史悠久，是一种医生常用焦虑量表。HAMA具有较好的信效度，其总分能够显示出焦虑状态的严重程度。上海市精神卫生中心[18]对19例焦虑患者进行联合检查，2评定员之间的一致性相当好，其总分评定的信度系数γ为0.93，各单项症状评分的信度系数为0.83～1.00，P值均小于0.01；对36例焦虑性神经症患者进行调查，其结果[19]显示患者病情严重程度与HAMA总分间的相关检验效度系数为0.36 (P<0.05)。王雪梅等[20]使用HAMA对92例脑血管患者进行调查，结果显示该人群在行血管内介入手术治疗前的焦虑评分为20分，有焦虑等负面情绪。

1.4 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)

1.4.1 概述 HADS由Zigmond等[21]于1993年编制，用来发现评定综合性医院病人的焦虑和抑郁状态，是发现患者具有情绪障碍的可靠工具，广泛用于心身疾病中，具有较好的信效度。HADS包含2部分，即焦虑亚量表和抑郁亚量表，分别有7个条目，总计14个条目。每条分4级，分别赋值0、1、2、3分。评定标准按亚量表得分，0～7分为无表现，8～10分为可疑，11～21分为有反应。每个分量表评定时间需5 min左右。

1.4.2 应用 HADS广泛应用于综合性医院评定患者焦虑抑郁状态，具有较好的信效度。国外学者Hicks等[22]于1988年证实该量表能够有效的评估患者的术前焦虑状态，并且与VAS-A的关联度为0.67。复旦大学叶维菲等[23]于1993年将HADS用来评定心脏内科和内分泌科住院患者123例，并于1周后复测HADS，同时将结果与SAS、SDS进行比较，结果显示2次HADS评分相近，并且大多数病人下降1～2分，相关分析结果显示相关系数分别为0.92和0.84，P<0.01。在临床应用HADS过程中，应注意选择阈值，阈值的选择影响评估患者焦虑抑郁状态的敏感性和有效性，有推荐以9分为界，其敏感度和特异性可达最高。此外，孙振晓等[24]应用HADS、SAS及SDS对615例心血管疾病患者进行信效度检验，采用同质性信度Cronbach's α系数，重测信度2个指标检测HADS的信度，应用HADS量表总分及焦虑、抑郁亚量表分别与SAS、SDS的相关分析检验效度。结果显示HADS总体、焦虑亚量表及抑郁亚量表的Cronbach's α系数分别为0.879、0.806及0.806；效度检验显示，HADS总分与SAS,SDS总分相关系数分别为0.596、0.685，HADS焦虑亚量表分与SAS和SDS总分相关系数分别为0.552、0.601；同时，HADS抑郁亚量表分与SAS和SDS总分相关系数分别为0.552、0.663,均呈显著正相关(P<0.001)，即HADS具有较好的信效度。

1.5 贝克焦虑量表(Beck Anxiety Inventory, BAI)

1.5.1 概述 BAI由Beck等[25]于1988年编制，由21项组成，为自评量表，评估者根据自身状况选择最适宜的选项。该量表采用4级评分法，即：无、轻度、中度和严重，分别赋值0～3分，总分≥45分即为存在焦虑症状。

1.5.2 应用 BAI在国外临床心理诊断和患者心理状态评估中得到广泛应用，其心理学特性、常模分子及因子结构得到验证，具有较好的信效度，成为评估患者心理状态及治疗效果与进度的常用工具之一[26]。我国学者郑建荣等[27]通过对189例被诊断为患有焦虑症的香港精神科门诊病人进行问卷研究，验证BAI中文版内部一致性良好，全量表Cronbach's α系数为0.95，折半相关系数为0.92和0.89，同时其因子结构中的生理反应因子和焦虑思想因子与认知行为理论对焦虑症的解释逻辑一致，即中文版BAI具有较好的信效度。万志荣等[28]使用BAI进行横断面调查分析了263例帕金森病(PD)患者焦虑的临床特征和危险因素，结果显示24.7%(65例)合并焦虑，其中女性占36例，提示女性为PD患者发生焦虑的危险因素之一。

1.6 广泛性焦虑自评量表-7条目(Generalized Anxiety Disorder-7, GAD-7)

1.6.1 概述 GAD-7由Spitzer等[29]于2006年编制，共7个条目，采用4级评分，即：完全不会、几天、一半以上的日子和几乎每天，分别赋值0～3分。GAD-7总分范围为0～21分，轻度、中度和重度的焦虑程度分界值分别为5、10和15分，当分界值为10分时，GAD-7的敏感度和特异性最佳，分别为89%和82%。

1.6.2 应用 GAD-7具有良好的信效度，受到多个国家欢迎。何筱衍等[30]通过调查600名综合性医院普通门诊患者，检验GAD-7中文版信效度，探讨其应用价值，结果显示，GAD-7的Cronbach's α系数为0.898，重测信度系数为0.856，GAD-7和HADS总分及焦虑分量表分值和HAMA总分相关系数分别为0.663、0.822及0.841，同时推荐GAD-7中文版分界值取10分，其灵敏度和特异性最佳，分别为86.2%和95.5%，Kappa值为0.825，即中文版GAD-7在综合性医院普通门诊患者中具有较好的信效度，与曲姗等[31]研究结果一致。在新疆喀什地区，祖力比亚·麦麦吐逊等[32]通过使用GAD-7对150例维持性血液透析(MHD)患者进行焦虑等状况调查，结果显示该地区MHD患者普遍存在焦虑抑郁情绪，且少数民族更为明显，提示医护人员应重视该现象，并采用多种方式减轻患者焦虑抑郁情绪。

1.7 症状自评量表(Symptom Checklist 90, SCL-90)

1.7.1 概述 SCL-90由Derogaties[33]于1973年编制，是世界上著名的心理健康测试量表之一，成为广泛使用的精神障碍和心理疾病门诊检查量表，共90个项目，包含9个因子，分别为：躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病性。SCL-90每个项目采用5级评分制，即：无、轻度、中度、相当重和严重，分别赋值1～5分，其中焦虑分量表的得分在10～50分之间。得分≥30分，表明个体较易焦虑，易表现出烦躁、不安静和神经过敏，极端时可导致惊恐发作；得分<20分，表明个体不易焦虑，易表现出安定的状态，即分数高低与焦虑程度呈正比。SCL-90可自评也可他评，一次评定时间20 min左右，评定时间范围为现在或最近一个星期，主要为成年人的神经症、适应障碍及其他轻性精神障碍患者，注意本问卷不适合躁狂症和精神分裂症患者。

1.7.2 应用 SCL-90在国外应用广泛，于80年代[34-36]引入我国。目前我国心理卫生工作者[37-39]已将SCL-90应用于不同职业群体心理卫生问题的调查，从不同角度反映了各种职业对个体心理健康的影响。SCL-90各症状效度系数为0.77～0.99，P<0.01，且量表内容丰富，反映症状全面，能准确评估患者自觉症状特点，潘红娜等[40]通过对癌症患者进行病例对照研究，结果显示癌症患者的各项的分均高于对照组，需重视癌症患者心理保健工作。此外，商琼琼等[41]采用SCL-90等量表对40例皮肤癌患者的心理状态进行分析，结果显示该人群因头面部为好发皮肤癌位置，担心手术后形象改变，心理焦虑情绪突出，提示为该群体提供心理护理的必要性和重要性。

2 国内自制术前焦虑评估量表

2.1 中医肝脏象情绪自评等级量表(Emotion Rating Scale for Ganzangxiang of Traditional Chinese Medicine, ERSG)

2.1.1 概述 ERSG由我国教授胡随瑜等[42]于2001年编制，适用于测量肝症患者情绪状态，采用临床流行病学调查、项目分析及经验性筛选等方法建立量表，在不同省(市)测量中医肝症患者718例，年龄均在20～60岁，制定常模。该量表共24个项目，包括3个因子，其中评定肝经症候的项目6个，评定中医肝病患者由于肝疏泻功能失常导致肝经络病变的躯体症状；评定焦虑情绪的项目8个，包括焦虑心境、紧张、害怕、因焦虑引起的认知功能障碍；评定抑郁情绪的项目10个，包括抑郁心情、悲观、失败感、不满、自责、疲劳等。ERSG具有较好的信效度，各因子分的重测相关系数为0.654～0.819，量表总分重测相关系数是0.827，量表的分半信度系数为0.981，内部一致性Cronbach's α系数为0.937。该量表[43]采用自评方式，等级指标为5级，即：无、轻度、中等、偏重和严重，分别赋值1～5分，总分为120分，划界分为31分，测评时间大约10 min。

2.1.2 应用 ERSG体现了我国传统文化与中医辨证思维，为中国情志学说的现代研究提供了临床评估工具。唐凤英等[44]采用ERSG对湖南湘雅附属医院42例门诊病人进行调查研究，结果显示偏头痛患者有明显的焦虑和抑郁情绪状态。在探讨冬春季失眠症患者情绪及肝经症状的变化规律时，黄涛等[45]于冬春两季选择失眠症患者各150例，采用中医肝脏象情绪量表进行调查，同时观察患者肝经诊症状，结果显示季节对失眠症患者的情绪问题及肝经症状具有显著的影响，春季发病患者焦虑情绪及肝经症状均较冬季发病患者明显，从而建议冬季发病患者治疗应以温肝疏肝为主，而春季发病患者则应注重平肝抑肝。宋炜熙等[46]探讨脑卒中后抑郁(PSD)患者常见5种中医证候的情绪特征时，指出PSD患者有明显的焦虑及抑郁情绪，其5证型之间，阴虚风动证，风痰火亢证的焦虑、抑郁程度均高于其它证型。

3 小结与展望

通过对国内外术前焦虑评估工具进行综述，发现国外心理焦虑评估量表数量更具优势，同时历史悠久，多数已经十分成熟，被奉为经典量表和权威，具有良好的信效度，被各个国家推广并广泛应用于临床，但同时也需注意人群的选择，以及选择适宜的评估时间和地点。国内自主研究设计术前焦虑评估具有中国特色，符合我国文化和临床疾病特点，易于被患者及家属理解与接受，但也因具有较强的专科特点，对人群的选择、评估的时间地点等相对严格的限制，同时存在数量相对不足，量表研制历史较短，其信效度有待进一步检验，同时缺乏多中大样本的应用效果检验，因而在临床推广使用过程中存在一定局限性。

近年来，国内外心理焦虑评估量表已得到很多具有针对性、特色性的研究，并已应用于临床，帮助医护人员识别癌症患者心理焦虑状态及其严重程度，为医护人员开展心理支持提供依据。多个国外引进量表仍值得在我国各个地区、不同人群，以及不同时段进行跨文化调试，使其符合我国国情，我国自制量表应继续加强研究应用效果，针对癌症患者心理焦虑状态的特异性量表仍需验证研究，从而更好的帮助医护人员评估癌症患者焦虑状态及严重程度，进而改善患者住院期间体验和满意度，促进患者康复，提高生活质量。