预防综合ICU多重耐药菌医院感染的成本效益分析

王 丹，朱 丹，夏 敏，邹 妮，王浩基

(1. 上海交通大学附属第一人民医院医院感染管理科，上海 201620； 2. 山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001)

近年来，随着抗菌药物滥用、各种有创诊疗操作的普及以及重症监护单元的增加，多重耐药菌(multidrug-resistant organism，MDRO)导致的医院感染日益增多，严重威胁医疗质量与患者安全，不仅增加患者痛苦，还会延长住院日数，增加医疗支出，给患者、医院和社会带来沉重的经济负担[1]。国外自20世纪70年代就开展了对医院感染的经济学评价[2]。世界卫生组织(WHO)报道[3]，欧洲每年约有2.5万人死于MDRO感染，社会经济负担每年支出约15亿欧元；美国每年约有2.3万人死于MDRO感染，造成直接经济损失约34亿美元。美国医院感染控制效果研究显示，采取感染控制措施可使医院感染发病率降低32%[4]；每年感染控制投入8亿美元，可节约资金24亿美元，成本效益比为1∶3[5]。国内已有学者研究MDRO医院感染对经济学的影响，其主要集中在经济损失的调查和分析上，缺少感染防控的成本效益分析[1, 6-8]。本研究选取上海市某三级甲等医院MDRO医院感染的高危科室重症监护病房(ICU)，调查分析MDRO医院感染造成的经济损失以及预防和控制的成本投入与效益，以期为医院感染管理决策提供卫生经济学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性调查2016—2017年某三级甲等医院综合ICU所有住院患者MDRO医院感染情况，以2016年为感染防控措施实施前组，2017年为感染防控措施实施后组。采用1∶1配比的病例对照研究方法，病例组为确诊的MDRO医院感染患者，不包括MDRO社区感染和定植者。对照组从同期入住ICU未发生医院感染的患者中，按照以下匹配条件选取：①住院时间超过48 h；②性别相同、年龄相近(相差10岁以内)、主要诊断接近(参考国际疾病分类ICD-10)；③当有多个符合标准的对照时，采用随机数字法选择对照，若无符合标准的对照则放弃该病例；④排除MDRO社区感染和定植病例；⑤排除死亡病例。

1.2 诊断标准及相关定义 医院感染诊断标准依据2001年《医院感染诊断标准(试行)》执行[9]。MDRO种类按照国家卫计委颁布的《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》[10]监测中的规定，包括耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)。MDRO医院感染是指以MDRO为致病菌导致的医院感染。直接经济损失是指因MDRO医院感染而增加的直接医疗支出。医院层面间接经济损失是指因发生MDRO医院感染减少收治患者而减少的收入。社会层面的间接经济损失是指因MDRO医院感染延长住院日数而导致的患者误工费。

1.3 MDRO防控措施 综合ICU拥有两个病区64张床位，自2017年开始实施MDRO医院感染综合防控措施，包括：①增加医院感染防控的人力资源投入，包括增加1名医院感染专职人员和5名兼职人员；②开展医务人员手卫生依从性监测，增加洗手液、免洗手消毒剂和擦手纸等手卫生消耗品的供给，组织手卫生宣传活动1次；③开展ICU员工MDRO防控专项培训及考核2次，内容包括MDRO防控知识培训、细菌耐药与抗菌药物合理使用多学科讨论；④加强环境物体表面清洁消毒，推广使用含有季铵盐和醇类复合配方的一次性环境表面消毒湿巾，含有效氯500 mg/L消毒剂浸泡的抹布用于擦拭MDRO感染患者床单位及周围物品，对于MDRO患者增加擦拭力度，擦拭频次由每日2次改为3次，制定环境物体表面清洁消毒操作流程(SOP)，规范工勤及护理人员落实正确的清洁消毒方法并加强监督；⑤对MDRO感染患者严格实施接触隔离措施，一律实行单间隔离，做好隔离标识，进入隔离病房穿一次性隔离衣，接触患者时佩戴手套，与患者接触的物品专人专用等。

1.4 资料收集 利用医院感染监测系统和住院电子病历系统收集病例组和对照组患者的基本信息、主要诊断、基础疾病、医疗保险类型、住院日数和住院费用(床位费、诊疗费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、药费、其他费用)。

1.5 防控措施投入成本的核算 采用统一问卷调查的方式，收集研究期间综合ICU实施MDRO防控措施投入的成本，包括配备医院感染专职人员、兼职人员、工勤保洁人员等人力成本，信息系统维护、手卫生消耗品、环境清洁消毒物资投入等。

1.6 成本效益分析 将实施措施的所有成本和效果均换算成以货币量为单位来表示，研究效益是否超过资源消耗的机会成本。本研究采用成本-效益分析中的效益-成本比率法(benefit-cost ratio, BCR)，比较实施防控措施增加的投入和因降低MDRO医院感染发病率而减少的经济损失，以评价防控措施是否具有成本效益。

1.7 计算公式 直接经济损失=年ICU住院患者数×MDRO医院感染发病率×(病例组平均住院费用-对照组平均住院费用)。医院层面间接经济损失估算方法：每年因发生MDRO医院感染而减少收治的患者数=[年ICU住院患者数×MDRO医院感染发病率×(病例组平均住院日数-对照组平均住院日数)]÷对照组平均住院日数；减少收治患者而减少的收入=减少收治患者数×对照组平均住院费用×医院利润率(2016、2017年医院利润率分别按3.7%、3.2%计算[11])。社会层面的间接经济损失，采用人均收入法估计。社会层面的间接经济损失=[年ICU住院患者数×MDRO医院感染发病率×(病例组平均住院日数-对照组平均住院日数)]×人均日收入[2016和2017年居民人均可支配收入分别为日均65.3元(经CPI调整至2017年水平后为66.3元)和71.2元[12-13]]。

1.8 统计分析 应用SPSS 20.0对资料进行统计分析，计数资料以频数和百分率表示，计量资料用均数、标准差或中位数(median, M)、四分位数间距(inter-quartile range, IQR)进行统计描述。比较防控措施实施前和实施后MDRO医院感染发病率。通过比较病例组和对照组的住院日数和住院费用，计算因MDRO医院感染而延长的住院日数和增加的住院费用，估计每年因MDRO医院感染造成的直接和间接经济损失，并调查感染防控措施的投入成本，进而评估实施防控措施预防MDRO医院感染的成本效益。两组间住院费用和住院日数的比较采用非参数检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2016—2017年综合ICU共收治住院患者3 258例，发生MDRO医院感染者103例，感染发病率为3.2%。2017年防控措施实施后MDRO医院感染发病率为1.9%，低于2016年实施前的4.4%，差异有统计学意义(χ2=16.462，P<0.001)。见表1。103例MDRO医院感染患者，按照匹配条件1∶1匹配选择对照，成功匹配85对，其中男性68对(80.0%)，女性17对(20.0%)；病例组平均年龄(60.1±15.7)岁，对照组平均年龄(60.0±14.4)岁，两组患者在性别、年龄、主要诊断、基础疾病、医疗保险类型等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 感染防控措施实施前后MDRO医院感染发病情况

2.2 住院日数和住院费用 病例组患者住院日数中位数为45.0 d，较对照组延长26.0 d，住院总费用中位数为180 775.2元，较对照组增加116 147.0元，差异均有统计学意义(均P<0.001)。病例组的各项费用支出较对照组均明显增加，其中药费增加最多，其次是卫生材料费和治疗费，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 病例组与对照组患者住院日数与住院费用情况

2.3 MDRO医院感染导致的经济损失

2.3.1 直接经济损失情况 按照每例MDRO医院感染者的住院费用较非感染者平均增加116 147.0元计算，2016年增加医疗支出8 246 437.0元，2017年增加医疗支出3 716 704.0元。

2.3.2 医院收入减少情况 按照每例MDRO医院感染患者的住院日数较非感染者平均延长26 d计算，2016年共延长住院日数1 846 d，如每例患者按照对照组平均住院日数19 d，平均住院费用64 628.2元计算，将少收治97.2例患者，住院总费用达6 279 139.9元。按2016年医院利润率3.7%计算，因发生MDRO医院感染而减少收治患者给医院造成的利润损失为232 328.2元。按照同样的方法计算，2017年医院的利润损失为90 561.1元。

2.3.3 延长住院日数而导致的误工费 2016、2017年全年延长住院日数分别为1 846 、832 d。参考国家统计局公布的数据，2016、2017年居民人均可支配收入分别为日均65.3(经CPI调整至2017年水平后为66.3元)、71.2元。由此估算，2016、2017年因发生MDRO医院感染延长住院日数而导致的误工费分别为122 389.8、59 238.4元。

2.4 防控措施的投入成本 与2016年相比，2017年开展MDRO防控措施，增加医院感染专职人员、兼职人员和工勤保洁人员的人力投入，开展培训及宣传活动，维护医院感染监测信息系统，增加手卫生消耗品、环境清洁消毒物品的投入等，总共增加投入110 469.0元。见表3。

表3 感染防控措施投入成本情况

续表3 (Table 3， Continued)

2.5 成本效益分析 2016和2017年综合ICU因MDRO医院感染造成的直接和间接经济损失总和分别为8 601 155.0、3 866 503.5元。2017年实施防控措施较2016年增加投入110 469.0元，因MDRO医院感染发病率降低而减少了4 734 651.5元的经济损失，增加的措施投入资金仅是减少经济损失的2.3%，效益成本比为42.9∶1。从医院角度来看，防控措施投入后使得医院减少经济损失141 767.1 元，效益成本比为1.3∶1。见表4。

表4 MDRO医院感染造成经济损失情况(元)

3 讨论

MDRO导致的医院感染可显著增加医疗费用。文献报道，MDRO医院感染者的平均住院费用是非医院感染者的2～3倍[14-15]。本研究采用1∶1匹配的病例对照研究，对综合ICU发生和未发生MDRO医院感染患者的住院费用进行分析，结果显示， MDRO医院感染者的中位住院费用为180 775.2元，是非感染者的2.8倍。各项住院费用中，药费增加最多，其次是卫生材料费。药费增加是由于MDRO医院感染导致患者的病情加重、治疗难度增大，特殊类抗菌药物的使用以及多种抗菌药物联合使用的增加。手术、侵入性操作以及重点护理则增加了卫生材料的使用。在当前推行公立医院综合改革全部取消药品加成和医用耗材加成的政策背景下，因MDRO医院感染而增加的药费和卫生材料费，将不会给医院带来收益。

MDRO医院感染不仅增加住院费用，还会延长患者的住院日数，延长平均住院日，降低床位周转率，极大地浪费宝贵的医疗资源，给医院带来一定的经济损失。研究[16]证实，缩短平均住院日，增加床位周转率所产生的经济效益远远大于住院日数长所产生的经济效益。本研究从医院角度分析MDRO医院感染降低床位周转而使医院减少的效益，2016年因MDRO医院感染共延长住院日数1 846 d，相当于综合ICU 64张床位中的5张专为收治MDRO感染患者而设，因此少收治患者而给医院造成的利润损失高达232 328.2元。2017年由于采取了防控措施，使得MDRO医院感染患者例数和延长的住院日数减少，给医院造成的利润损失较2016年显著减少。由此可见减少医院感染的发生将节约床位使用、人力投入等重要医疗资源，并且为医院创造巨大的经济效益。

尽管医院感染的发生不可避免，但采取有效的预防控制措施可使医院感染发病率降低10%～70%[17]。医院感染防控工作可因感染发病率的下降，医疗成本的节约而产生非常可观的经济效益。据国外研究[18]报道，医院开展感染控制项目的效益成本比为1.2～4.6不等。本项目自2017年在综合ICU实施MDRO预防与控制措施，增加投入110 469.0元，使得MDRO医院感染发病率下降56.8%，相当于医院每投入1 945元可使MDRO医院感染发病率降低1%，具有较高的成本效果。同时，从医院角度分析成本效益，因MDRO医院感染发病率降低而使得由床位周转率降低所致的利润损失减少141 767.1元，获得的收益远大于投入的成本，效益成本比为1.3∶1，即医院每投入1元开展防控，可以获得1.3元的收益，具有较高的成本效益。

MROD医院感染带来的疾病经济负担，不仅可从医院角度分析，还需要从患者、社会等多角度进行全面评估。患者发生MDRO感染之后，不仅会造成住院费用增加等直接经济损失，还会因住院日数延长而导致误工费等间接费用的增加。本研究采用人均收入法对MDRO医院感染导致的误工费进行估计，结果显示，2017年实施预防控制措施后误工费减少一半。从整个社会角度考虑，MDRO医院感染造成的直接和间接经济损失是巨大的，实施感染控制措施可以避免更多的经济损失，效益成本比高达42.9∶1。然而，本研究为回顾性研究，无法对患者实际产生的误工费进行调查，按照居民日均收入对误工费进行估算较为保守。此外，间接经济损失还包括很多方面，如患者因医院感染所造成的死亡、缺勤、家属陪护费用以及生活质量降低等，同时还可能造成医院荣誉受损、竞争力下降、医疗纠纷增加等社会经济利益的损失。由此可见，MDRO医院感染所造成的实际经济损失还要更大，有效的感染预防与控制必将获得巨大的社会效益和经济效益。

本研究存在一定的局限性：首先，匹配病例对照研究设计通过限制匹配因素选择对照，有利于控制混杂偏倚，但无法对匹配因素本身进行分析，也无法排除其他潜在混杂因素的影响；其次，只有一家医院的结果，代表性不足，且没有设置同期对照，在论证MDRO医院感染发病率降低和具体某项干预措施之间因果关联方面的证据级别不够强，有必要进一步开展前瞻性多中心研究；再次，住院总费用中个人支付和医保统筹支付的部分没有区分，因此无法从患者和医保支付角度分析经济负担。

综上所述，综合ICU MDRO医院感染可显著增加住院费用，延长住院日数，给患者、医院和社会带来沉重的经济负担。有效地开展医院感染预防与控制，不仅可降低医院感染发病率，还能带来巨大的社会效益和经济效益。近年来，国家正加快推行按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups，DRGs)付费，实行按病种付费为主的多元复合支付方式[19]。在新的付费模式下，MDRO医院感染所产生的额外费用，将由医疗机构自行承担。而积极采取有效的感染控制措施降低医院感染的发生，必将给医院带来巨大的经济效益。本研究针对MDRO医院感染所致经济损失和防控成本与效益进行研究，研究结果将为医疗机构和卫生行政部门针对医院感染防控决策提供有力证据。