电针针刺经筋结点对中风后肩手综合征患者肢体功能及生活质量的影响

杨 华

(昆山市第一人民医院，江苏 昆山 215300)

肩手综合征(SHS)又被称作反射性交感神经营养不良综合征，多因脑中风、心肌梗死、中枢神经障碍、脊髓损伤等因素诱发[1]。肩手综合征作为脑中风后的常见并发症，其发病率为12.5%～27%，多是在中风后1～3个月出现，但也有资料显示，最早发病可出现在中风后3 d，也有中风后6个月发生者[2]。肩手综合征发生后患者感肩部疼痛，活动受限，随着病变发展手部肌肉萎缩，部分出现挛缩畸形，给患者带来痛苦的同时，也对其偏瘫肢体康复造成不利影响，现已引起高度重视。临床对于肩手综合征的治疗方法众多，包括物理疗法、西医康复、红外线照射、离子导入等，有一定效果，但疗效因人而异，差异较大，尚无较好解决方法。中医学认为中风后肩手综合征主要是经筋萎废失用导致的，因此疏经通络在肩手综合征的治疗中尤为重要。本研究观察了电针针刺经筋结点对中风后肩手综合征患者肢体功能及生活质量的影响，对电针针刺经筋结点的治疗优势进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①符合《中风病诊断与疗效评定标准》[3]脑中风诊断标准；②参考《脑卒中的康复评定和治疗》[4]制定肩手综合征诊断标准：患侧肩手关节疼痛，肿胀，皮肤温度升高，潮红，手指屈曲活动受限，排除外伤、感染、周围血管病影响。

1.2纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄45～80岁；③脑中风6个月内，处于恢复期，生命体征平稳；④肩手综合征Ⅰ期；⑤依从性好，能积极配合该研究；⑥患者精神及情感反应正常，无语言、认知功能异常；⑦患者及家属对本研究知情，签署知情同意书。

1.3排除标准 ①伴有严重的心血管疾病、肝肾等重要脏器或血液系统功能障碍者；②脑外伤等其他病症所致肩手综合征者；③原发性肩手综合征者；④严重感染、恶性肿瘤等患者；⑤对本研究用药过敏者；⑥遵医用药依从性差，不能有效判定疗效者。

1.4一般资料 本研究选取2018年7月—2020年2月昆山市第一人民医院收治的88例中风后肩手综合征患者作为研究对象，按照随机平行分组法分为2组。其中对照组44例，男25例，女19例；年龄47～76(61.4±2.6)岁；缺血性中风29例，出血性中风15例；发病时间：中风后11～19(16.4±3.1)周；病程1～3(2.2±0.5)个月。观察组44例，男26例，女18例；年龄46～78(61.7±2.9)岁；缺血性中风30例，出血性中风14例；发病时间：中风后10～21(16.6±3.4)周；病程1～3(2.3±0.4)个月。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经昆山市第一人民医院伦理委员会审核通过(2018-03-026)。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 给予患者康复训练以及常规穴位针刺治疗。①康复训练治疗。a.良肢位设计：指导患者保持正确体位，尽可能避免对肩部产生压迫，保证患侧肩肘腕指等各个关节伸展。这一过程必须要家属的支持配合，让其对患者进行监督。b.被动运动：患者取仰卧位，医者握紧患者腕关节使其手掌向上，手指伸展，拇指外展，医者另一手放于肘关节部位，帮助其达到伸展位，并做屈曲、伸展、内收、外旋活动。固定患者患侧腕关节，另一手放于肩胛骨下角，帮助肩关节做内收、外展活动。训练要在无痛状态下进行，过程中动作要轻柔、缓慢，对各个关节进行多个方向辅助运动，注意对肩关节的保护，同时鼓励患者进行简单自我训练。c.主动运动：指导患者进行双手交叉上举、交叉摆动联系，每次训练开始时医者可辅助患者运动2次，之后监督其自主练习，50 min/次，1次/d。以7 d为1周期，连续治疗4个周期。②穴位针刺治疗。选取患侧肩髃、曲池、外关、合谷、肩贞等穴位，选取华佗牌无菌毫针(苏州医疗用品有限公司，规格：0.3×46 mm)，应用雀啄捻转手法行针，行针时间1 min，留针30 min，1次/d，连续治疗4周。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上，加用电针针刺经筋结点，操作方法：循按患侧上肢和肩关节，在有明显压痛，伴条索或局部组织肿胀增厚处的筋结点(肩峰、天宗次、肩痛点次、肩髃次、肩髎次、鱼际次、臑会次)做标记，并进行针刺。应用华佗牌无菌毫针(苏州医疗用品有限公司，规格：0.35×50 mm)常规提插捻转，针刺得气后将针柄与电针仪(英迪，型号：KWD-8081)相连接，设定5 Hz疏波，治疗强度以患者所能耐受为宜，30 min/次，1次/d，治疗6 d后停1 d，连续治疗4周。

1.6观察指标

1.6.1上肢运动功能 应用上肢简化Fugl-Meyer评分法对2组患者治疗前后上肢运动功能进行评定，该量表包括上肢反射活动、伸肌共同运动、分离运动、腕稳定性等9大类评分项目，总分66分，分数越高则运动功能越好。

1.6.2上肢疼痛评分 应用疼痛视觉模拟评分(VAS)标准对2组患者治疗前后上肢疼痛程度进行评定，积分0～10分，分数越高则疼痛程度越严重。

1.6.3生活质量 应用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)对2组患者治疗前后生活质量进行评估，该量表包括12个方面49个项目，分数越高则患者生活质量越好。

1.6.4临床疗效 参考《中医病证诊断疗效标准》[5]对治疗后疗效进行评估。临床痊愈：上肢及肩部无疼痛表现，水肿消退，关节僵硬消失，肢体肌力以及关节功能正常，无活动受限；显效：水肿基本消失，上肢及肩部疼痛明显缓解，关节活动尚有轻度异常；有效：上肢及肩部疼痛有所缓解，关节活动时仍有明显障碍，但无萎缩或挛缩发生；无效：上肢及肩部疼痛、水肿等临床表现无明显变化，手部肌肉逐渐萎缩。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7统计学方法 所有数据纳入SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料采用例(%)表示，比较用2检验；计量资料采用表示，比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1上肢运动功能、疼痛评分比较 治疗后，2组Fugl-Meyer评分均明显上升(P均<0.05)，VAS评分均明显下降(P均<0.05)，观察组Fugl-Meyer评分明显高于对照组(P<0.05)，VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中风后肩手综合征患者治疗前后上肢运动功能、疼痛评分比较分)

2.2生活质量评分比较 治疗后2组SS-QOL评分均较治疗前明显增高(P均<0.05)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组中风后肩手综合征患者治疗前后SS-QOL评分比较分)

2.3临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组中风后肩手综合征患者治疗4周后疗效比较 例(%)

3 讨 论

肩手综合征是中风后极为常见的并发症，它通常情况下仅对一个肢体造成影响，但有时也会影响多个肢体甚至是身体的任何一个部位，仅有20%患者能完全恢复至病前活动状态[6]。中风后肩手综合征病变机制尚不明确，与中风后早期错误运动模式损伤肩腕关节，上肢体液回流障碍，中枢神经损伤后血管运动功能障碍等多种因素相关。目前普遍认可的发病机制有两种[7-8]：①交感神经-传入耦联异常。中风发生后，在脑部病灶刺激下，对血管运动中枢产生不利影响，损伤运动前区的皮质、皮质下结构以及传导束，继而致使患肢交感神经兴奋性升高以及血管痉挛反应发生，同时出现局部组织营养障碍，这也是肩部以及手腕疼痛、水肿的主要原因。疼痛产生后又会对末梢感觉神经产生刺激传至脊髓，使得脊髓中间神经兴奋异常，形成血管异常运动性恶性循环并扰乱皮肤腺体功能，出现皮肤苍白、腺体分泌异常(皮肤干燥或是潮湿)、水肿、皮温升高等表现。②肩-手泵机制损伤。肩-手泵机制与手背部血液回流密切相关，手部血液回流需要依靠手背静脉以及瓣膜淋巴管完成，肌肉收缩是其回流动力。中风后大多患者可见明显的上肢运动功能减退，而肩关节作为人体的一个复合关节，其周围组织结构、功能完整是维持上肢运动功能以及身体协调运动的基础，因此肩部活动受限更为明显，这也很大程度上破坏了肩-手泵机制，影响上肢血液回流，出现水肿结局。手部水肿会进一步限制运动功能，手指及腕部各关节屈曲幅度下降，形成恶性循环。肩手综合征可分为3期，Ⅰ期持续时间长达3～6个月，此时若不能得到及时有效治疗则可逐渐进入到Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅲ期已是不可逆的终末阶段，患侧肢体完全废用，遗留终生残疾[8]。因此在病变Ⅰ期给予患者及时、有效治疗，不仅可以阻断疾病进程，防止患处发生不可逆的功能障碍，同时对改善上肢功能，促进患者恢复意义重大。

康复治疗是中风后肩手综合征的常用干预方法，其主要是在科学指导下对患侧肢体进行反复的主动、被动训练，通过这一方法松解粘连关节以及局部结块，消除炎性水肿，促使关节功能得到恢复，同时还能增强本体神经刺激，平衡肌肉张力[9]。但中风后肩手综合征症状顽固，单一治疗常常顾此失彼，不能达到满意效果，在此基础上中医针灸学的应用则为我们开创了新的思路。针灸治疗是我国中医传统治疗方法，历史悠久，用于中风后康复治疗，能疏经通络，调节气血，滑利关节，扶正祛邪。有研究表明中风后肩手综合征是针灸治疗的优势病种，针灸治疗可有效促进肢体运动以及感觉功能恢复，越早治疗效果越好[10-11]。而随着医学技术发展，电针的应用更是为临床治疗起到增效作用。电针是针灸治疗的一个细小分支，在继承针灸治疗各项优势的同时，也具备电生理刺激效应[12]。其在常规针灸基础上加以脉冲频率刺激，患处血液循环、新陈代谢经两者协同刺激短时间即可得到改善，有利于消除水肿并减轻因炎性物质堆积所致疼痛，同时还能有效带动患处肌肉关节跳动，不自觉中展开患处的主动被动运动，有利于水肿和代谢废物排出[13]。

中医学将中风后肩手综合征归于“痹证”范畴，认为其发生与中风后患者气血阴阳损伤，气血阻滞致使经络失养，脉络闭阻不通有关[14]。以往针刺治疗主要是对特定穴位的针刺，可兴奋大脑皮质，促进血液循环以及病灶吸收，增强正常细胞代偿能力，并激活处于抑制状态的脑部细胞，恢复肢体功能。随着不断深入研究发现，中风后的偏瘫多是经筋萎废所致，广义上可将其归于“经筋病”范畴，而肩手综合征以突发性患肢疼痛为主要表现这一特点，完全符合经筋病“当所过之处为痛”，因此中风后肩手综合征应属于经筋病[15-16]。经筋是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，散布于四肢、头身，联结筋肉，约束骨骼。经筋一般于同名经脉在机体各个部位循行，而经筋结点是肌肉应力点，当经筋损伤时，气血运行受阻，不通则痛，这也说明经筋结点是为经筋病的病灶点[17]。对于中风后肩手综合征患者来说，主要累及手太阳、手阳明、手少阳、手太阴等经筋，对其经筋结点进行针刺，可激发经气，达到疏经通络、解痉止痛、调畅气血目的[18]。同时通过电针频率刺激，可促使传输受阻的神经信号传递功能得到恢复，增强外周和中枢神经信号联系，并发挥镇痛效果。本研究应用疏波治疗，刺激性相对较强，可同时兴奋感觉和运动神经，促使肌肉收缩，促进患处血液循环，且伴随着脉冲，节律性进行屈指、屈手活动，由此来缓解关节僵硬、肌肉萎缩。

本研究结果显示，治疗后观察组Fugl-Meyer、SS-QOL评分及总有效率明显高于对照组，VAS评分明显低于对照组。这说明，应用电针针刺经筋结点对中风后肩手综合征患者进行治疗是切实有效的方法，其与现代康复治疗结合应用可互相补充，可促进患者肢体功能恢复，增加主、被动活动范围，从而改善患者预后，提高患者生活质量。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。