关于《美国骨科医师协会肩袖损伤临床指南(2019)》中不可修复肩袖撕裂的认识

铁楷 陈彪 杨旭 王华 陈廖斌

肩袖撕裂是肩关节中常见的疾病，巨大肩袖撕裂约占全部肩袖撕裂的40%[1]。巨大肩袖撕裂如果治疗不及时，会逐渐出现肩袖肌肉脂肪浸润、肌腱回缩、肱骨头移位、关节退变等一系列变化，最终发展为不可修复肩袖撕裂，是运动医学专科医生面临的巨大挑战之一。对于急性外伤所致的巨大肩袖撕裂首选手术修复，但对于不可修复肩袖撕裂因其治疗方案没有明确的标准，目前受到众多运动医学专科医师的关注。此外，相对于中小型肩袖撕裂的治疗效果，不可修复肩袖撕裂修复后再撕裂更高[2]。因此，在临床工作中，尤其是对于刚接触肩关节疾病领域的运动医学医师，需要权威、可供参考的指导意见。

针对这一问题，美国骨科医师协会(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)于2010年制订了《AAOS肩袖损伤临床指南(2010)》，其中第9条为针对不可修复肩袖损伤的指导意见[3]。具体内容为针对肩袖撕裂不可修复但有手术指征病人，可选择行部分肩袖修复术、清理术或肌肉转位术，证据等级为弱推荐。但该项内容没有说明具体哪个术式效果最佳或者作为首选，需要临床医师结合病人具体情况、预期以及与病人沟通后实施具体的治疗。在2010版指南中，所纳入的文献因不符合AAOS循证标准，指南中没有证据等级为强推荐的指导意见。2017年AAOS临床指南工作组针对2010版指南中不明确的条目内容进行更新，纳入1966～2018年间符合循证医学标准的关于肩袖疾病诊治的文献，经过2年的讨论、评议，于2019年正式发布了《AAOS肩袖损伤临床指南(2019)》[4]。

在2019版的指南中，将不可修复肩袖撕裂分为3类，分别为不合并肩关节退变的不可修复肩袖撕裂、巨大不可修复肩袖撕裂、合并肩关节退变的不可修复肩袖撕裂，针对这3类不可修复肩袖撕裂分别给出推荐意见，但其推荐意见并不是依据高质量文献所得出，而是专家共识，其证据等级均为弱推荐，且指南中也未就治疗意见的合理性和应用建议进行解释。由此可见，不可修复肩袖撕裂治疗到目前为止仍没有明确统一的标准方案。本文根据《AAOS肩袖损伤临床指南(2019)》中不可修复肩袖撕裂的指导意见，结合自身临床经验，就不可修复肩袖撕裂治疗进行论述。

一、不合并肩关节退变的不可修复肩袖撕裂处理建议

具体内容为：由于目前缺乏可靠的证据，工作组认为,理疗、肱二头肌长头腱切断或固定、部分修复、肌腱转位、上关节囊重建、镜下清理以及同种异体肌腱加强均可改善病人肩关节功能。

理疗是保守治疗最为常用的方法之一。对于不可修复肩袖撕裂，保守治疗适用于肩关节以疼痛为主要表现，肩关节活动度受限不明显的病人。理疗主要是通过增强残余肩袖组织以及肩胛带肌的肌力，实现肩关节力偶的平衡，维持肩关节现有的功能并预防肩关节关节炎的发生。有研究表明，综合手术并发症以及治疗费用考虑，保守治疗可以作为肩袖撕裂的初步选择[5]。保守治疗的主要目的是缓解肩关节疼痛，但从我们的经验来看，其远期效果仍不理想。保守治疗的病人如果出现肩关节疼痛加重来就诊时，往往会出现肩关节退变。因此，对于功能要求不高的病人，可以选择保守治疗，但应告知病人远期肩关节退变的发生率较高；对于功能有一定要求的病人，手术治疗是更好的选择。

指南中对于不可修复肩袖撕裂手术治疗建议可以分为肩关节清理、肩袖修复和加强重建3类。肩关节镜下清理主要包括肩峰下减压或成形、肱二头肌长头腱切断或固定；肩袖修复包括全部或部分修复；加强重建包括肌腱转位、上关节囊重建、同种异体肌腱加强。

关节镜下清理是不可修复肩袖撕裂的一种选择，术中可切除肩峰下滑囊、行肩峰成形或减压、肱二头肌长头腱切断或固定、切除慢性增生的炎性滑膜组织、清理肌腱残端，可缓解肩关节疼痛，一定程度上改善肩关节功能。有研究表明，虽然目前没有证据表明镜下清理效果优于其他治疗方法，但对于以疼痛为主、功能要求不高的病人来说，镜下清理表现出病人满意度较高的治疗效果[6]。因此，对于疼痛为主要表现的不可修复肩袖撕裂病人，保守治疗效果不理想时，也可以考虑镜下清理。

肩袖修复仍是不可修复肩袖撕裂目前临床应用较多的术式，其原因是肩袖间隙滑移技术的应用。虽然不可修复肩袖撕裂病人的肩袖出现肌肉萎缩、脂肪浸润以及肌腱明显回缩，但是间隙滑移技术通过充分地松解可增加肩袖组织由内向外1～2 cm的移动度，尤其是后来双滑移技术的出现，更增加了肩袖缝合修复的可能性[7]。理想的肩袖修复是肩袖组织完整覆盖肱骨大结节，对于不可修复肩袖撕裂来说，达到这一要求的可能性较小，但通过充分地松解，大多数病人的肩袖组织可达到部分修复的程度。部分修复通过肩袖止点内移来完成，可恢复肩关节的力偶平衡并将无功能的肩袖转变为有功能的肩袖组织。有研究表明，对于不可修复肩袖撕裂完全修复或部分修复均可获得满意的效果[8]。此外，有研究发现，与镜下清理以及关节镜辅助下背阔肌转位术相比，肩袖部分修复术能获得更好的结果[9]。但生物力学研究表明，部分修复会改变肩关节的力学环境，难以恢复正常的运动状态，且术后再撕裂发生率较高[10-11]。因此，关节镜下部分修复术主要适用于力偶条件允许、对功能要求较低的病人。

肌腱转位包括背阔肌转位术、下斜方肌转位术和胸大肌转位术。背阔肌和下斜方肌转位主要用于后上型不可修复肩袖撕裂，胸大肌转位主要用于前上型不可修复肩袖撕裂。背阔肌转位可恢复冈下肌和小圆肌的后方力偶，转位的背阔肌还起到下压肱骨头的作用[12]。有研究表明，对不可修复巨大肩袖撕裂行背阔肌转位，10年随访效果良好[13]。但背阔肌转位存在一定比例的肌腱再次撕裂，我们的经验是，对于年轻、功能要求高的病人，且术前外旋迟滞、吹号征明显者，行背阔肌转位可重建肩关节前、后方生物力学力偶，进而稳定盂肱关节并且提供外旋动力，肌腱应固定在大结节偏下，不应跨越大结节，在固定转位肌腱前，可将肌腱端用疝气补片加强缝合，从而减少再撕裂的发生。下斜方肌转位同背阔肌转位一样，其目的都是为了恢复肩关节外旋功能，目前已成为不可修复性巨大肩袖撕裂的治疗方法之一。下斜方肌转位的前提条件是肩胛下肌完整或撕裂可完全修复,下斜方肌需同相转移以便于康复[14]。研究表明，采用下斜方肌转位治疗不可修复肩袖撕裂，随访47个月发现97%的病人功能明显改善[15]。截止目前，尚无研究表明背阔肌转位术与下斜方肌转位术对于不可修复肩袖撕裂来说，哪种方式效果更佳，但从生物力学角度来说，下斜方肌转位术更有利于肩关节外旋受限的病人。有研究认为，对不可修复性巨大肩袖撕裂且后上功能不全的病人，下斜方肌转位术是首选方法;而对于前上功能不全的病人，背阔肌转位术是首选[16]。从我们的经验来看，两者对肩关节功能恢复疗效相当，行下斜方肌转位时注意准确识别下斜方肌下缘。胸大肌转位主要适用于不可修复的前上方肩袖撕裂，尤其是肩胛下肌腱损伤伴复发性前方不稳定病人。

上关节囊重建是目前应用较多的重建技术，最早由日本学者Mihata等[17]发明，采用关节镜下自体阔筋膜移植重建上关节囊治疗不可修复性巨大肩袖撕裂，结果显示，术后病人上举及外展时肩关节疼痛、功能和活动范围均有明显改善。随着材料与技术的发展，上关节囊重建的材料出现了同种异体真皮、脱细胞异体真皮、具有增强生物性功能的移植物等，均取得了良好的效果。2019年发明者Mihata发表了编者评论，认为无论采用何种材料进行上关节囊重建，材料的厚度和硬度是手术成功的关键，重建以植物的厚度需达6～8 mm，并且用缝线进行加强固定。目前观点认为，术前脂肪浸润达Goutallier 4级的不可修复肩袖撕裂病人行上关节囊重建后，其预后不理想;伴有Hamada 3级以上肩关节退变以及肩胛下肌腱撕裂无法修复的病人是上关节囊重建的禁忌证[18]。从我们的认识来看，上关节囊重建主要是恢复肩关节的静态稳定结构，有助于稳定盂肱关节，协同三角肌完成运动，但对于肩关节动态稳定无法像正常肩袖组织一样提供收缩力，因此难以达到正常生理状态下肩关节的力偶平衡环境。由于上关节囊重建是一种比较新的手术技术，其远期疗效有待更多临床随访验证。此外，由Boutsiadis和我国学者陈世益、姜春岩等发明的关节镜下肱二头肌腱长头覆盖大结节足印区重建上关节囊的方法，简称“the Chinese Way”。临床疗效观察证实，该方法在缓解疼痛症状、改善关节活动度方面具有明显优势，目前该方法已在国内获得广泛应用[19]。

二、巨大不可修复肩袖撕裂的处理建议

具体内容为：由于目前缺乏可靠的证据，工作组认为,对于巨大可修复肩袖撕裂合并假性麻痹的病人，其他治疗方法效果不理想时，采用反式肩关节置换处理可改善病人肩关节功能。

反式肩关节置换最早出现于上世纪70年代，经法国学者Grammont进行颠覆性改良后于80年代后期开始为广大临床医师所接受，早期主要用于肱骨近端骨折、肩关节退变以及肩关节置换翻修。随着技术的发展和对肩关节疾病认识的深入，反式肩关节置换开始应用于不可修复的巨大肩袖撕裂。反式肩关节置换术通过下压肱骨头及调节肩关节旋转中心来改善三角肌杠杆，以补充肩袖撕裂的缺陷。因此，行反肩置换的前提是病人三角肌功能完整。有研究表明，对于巨大肩袖撕裂病人采用反式肩关节置换手术治疗，随访15年发现，病人肩关节功能、疼痛以及活动均较术前明显改善，满意率为73%[20]。另一项随访10年的研究表明，反肩关节置换术后病人无翻修存活率为89%，肩关节功能评分随时间推移而降低[21]。Dornan等[22]通过马尔科夫决策模型对不可修复巨大肩袖撕裂的治疗进行成分效益分析认为，对于尚未进展到关节炎而伴有假性麻痹的病人，首选关节镜下肩袖修复术，如疗效欠佳则转为反肩关节置换。这一研究的观点与此版指南的指导意见一致，是指南制订的重要依据。从我们的经验来看，对于巨大不可修复肩袖撕裂的病人，如果病人年龄>70岁、且功能要求不高者，可不经过保守治疗直接选择反式肩关节置换；对于年龄<65岁的病人，可按照指南意见先行镜下处理，尝试修复或进行清理，如果疗效不理想再行反式肩关节置换。

三、合并肩关节退变的不可修复肩袖撕裂处理建议

具体内容为：由于目前缺乏可靠的证据，工作组认为对于出现肩袖骨关节病的病人，保守治疗无效时采用反肩置换治疗可改善病人肩关节功能。

合并肩关节退变的不可修复肩袖撕裂即肩袖损伤骨关节病，由Neer于1983年提出，反应肩关节复杂的功能丧失状态，目前是反式肩关节置换的明确手术指征。肩袖损伤骨关节病通常采用Hamada分级进行评估，对于Hamada 3级以上的病人即可进行反式肩关节置换治疗。在行反肩置换之前，还要对肩胛盂的形态与骨缺损、肱骨头移位情况进行充分评估，因为出现肩袖损伤骨关节疾病后，肩关节整个力学平衡环境破坏，肱骨头会向不同方向偏移，在肩关节活动时会对肩胛盂造成不同程度的磨损，从而导致肩胛盂骨缺损以及形态的变化，需要在术前进行充分的评估与准备，目前使用最多的评估标准是Favard分型和Walch分型，依据分型决定是否需要进行肩胛盂的植骨处理。最近的一项系统评价表明，采用反式肩关节置换手术治疗肩袖损伤骨关节病可明显改善病人的肩关节功能与活动度，术后并发症总发生率17.4%，翻修手术率为7.3%[23]。从我们的经验来看，需要行反肩置换的肩袖骨关节病病人，术前肩关节疼痛、功能及活动度均严重受限，行反肩置换后可明显改善病人的功能与活动度。但如果存在肩胛盂骨缺损的病人，反肩置换术后的并发症发生率会明显增加，手术翻修率显著上升。因此，对于此类病人，术前需要依据病人的检查结果制定个性化的手术方案，尤其对于肩胛盂骨缺损的病人应进行充分的术前沟通。

四、小结

尽管2019版指南对不可修复肩袖撕裂提出了指导意见，但其治疗方案仍没有统一明确的标准流程。关节镜下清理术、肱二头肌长头肌腱切断或固定术对以疼痛为主要表现的病人显示出良好效果。随着医生手术技术的提高，关节镜下缝合修复已成为一项比较成熟的技术，可恢复肩袖的力偶平衡，部分改善病人的功能。上关节囊重建和肌腱转位对于年轻病人具有较好的效果，反式肩关节置换术可用于不可修复巨大肩袖撕裂及肩袖损伤骨关节病病人。