手法复位联合杉树皮小夹板外固定在肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折中的效果分析

陈明，郭利俊，金彩平

肩关节脱位是骨伤科常见病、多发病之一，占全身关节脱位的4%左右，其中肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折发病率在30%～40%，占肱骨近端骨折的20%左右[1-3]。外侧小切口经三角肌入路低切迹锁定钢板内固定治疗是临床常用的手术治疗方式，但存在术中复位时间长、出血量大、创伤大等棘手问题[4]。中医骨伤手法复位操作简单、经济安全，在肱骨近端骨折中的取得不错效果[5-6]。浙江富阳张氏骨伤诊疗技术为国家第三批“非物质文化遗产”保护项目，治疗以手法正骨见长，手法轻重结合，注重循伤定法，辨证施治。杉树皮小夹板外固定具有功能恢复快、透气良好及价格低廉等优点。本文将浙江富阳张氏骨伤手法复位联合杉树皮小夹板外固定，用于肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折的临床治疗中，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年2 月至2020 年9 月杭州市富阳中医骨伤医院收治的肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者42 例，随机数表法分为对照组和研究组，各21 例。纳入标准：（1）影像学明确诊断及移位情况者；（2）受伤前肩关节功能正常者；（3）单侧骨折者；（4）新发创伤性骨折者；（5）闭合性骨折者；（6）年龄＞18 岁者；（7）肱骨大结节骨折移位＜5 mm 者；（8）自愿签署本研究知情同意书。排除标准：（1）病理性骨折、开放性骨折、陈旧性骨折者；（2）合并其他骨折、损伤且需同时治疗者；（3）伴有血液及心血管疾病者；（4）伴有局部或全身感染者；（5）伴有免疫系统缺陷、凝血功能障碍者；（6）伴有肱骨大结节骨折史者；（7）患侧合并神经、血管损伤者；（8）有精神性疾病者；（9）依从性差者；（10）自然失访者。两组基本资料差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料比较 例（%）

1.2 方法 对照组行外侧小切口经三角肌入路低切迹锁定钢板内固定治疗。患者行气管插管全身麻醉，肩关节脱位整复成功后患者取45°沙滩椅体位，手术切口采用标准三角肌胸大肌间隙入路。研究组行手法复位杉树皮小夹板外固定治疗。患者取坐位，第一助手站于患者健侧肩后，双手环抱提拉患者患侧腋下做对抗牵引并固定患者，医者立于患侧外侧，以两手拇指压其肩峰，其余手指插入腋窝把住肱骨上端内侧。第二助手握患侧肘部，另一手握腕上部，外展外旋患肢，由轻而重地向前下方做拔伸牵引。与此同时，医者插入腋窝的手将肱骨头向外上方钩托，第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位继续拔伸，直至肱骨头有回纳感觉后，医者一手扶持患者肩部，另一手适当牵拉同侧肘部，使肩关节维持外展位，肱骨近端骨折面与大结节骨折面相对应时，适当内、外旋转上臂，使两骨折面进一步对位对线，此时适当内收、外展患者肩关节，使大结节骨折块随肱骨头活动，即可复位，复位后立即行拍片复查，效果满意后行小夹板外固定。按照患者体型制成4 块杉树皮小夹板，肩关节处外敷本院自制金黄散膏药以消肿止痛，用2 层桃花纸包裹肩关节及肱骨近端，将三块塑型杉树皮小夹板分别置于患肢上臂前、后、外侧，脱脂棉花包裹杉树皮小夹板置于上臂内侧，予绷带缠绕四块小夹板，并从对侧腋下经后背返回继续缠绕小夹板，最后用胶带塑形固定后夹板紧贴患侧肩部。，注意布胶布条松紧度适中，固定后将患肢维持90 °并悬吊于胸前。夹板固定时间约4～6周，待骨折线模糊，骨折处稳定后即拆除夹板。常规开展钟摆运动、手臂旋转及肩关节功能锻炼等训练，前2 周每周定期复查X线片，调整夹板松紧度或药物。两组均治疗后3 个月评价疗效。

1.3 观察指标（1）观察记录两组骨折愈合时间，其中骨折愈合评估标准：局部无按压痛，无叩击痛，X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。（2）采用视觉模拟（VAS）评分法分别在患者治疗后3 及5 d 静息时进行主观疼痛感受评分。（3）分别在治疗前、治疗后3 个月进行X 线片检查，统计患侧前屈、外展、外旋的活动度解剖学指标情况。（4）于治疗前、治疗后3 个月采用Constant Murley 肩关节功能评分量表[7]对患者肩关节功能进行评价。统计两组治疗后6个月内神经损伤、肩峰下撞击综合征、肩关节再次脱位、肩关节疼痛、肩关节活动受限等并发症发生情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用配对t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折愈合情况及VAS 评分 研究组、对照组骨折愈合时间分别为（11.02±1.83）周、（12.15±2.04）周，研究组骨折愈合时间短于对照组（t=2.945，P＜0.05）。两组治疗后VAS 评分均低于治疗前（均P ＜0.05）；研究组治疗后3、5d 的VAS 评分均低于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组VAS 评分比较 分

2.2 患侧解剖学指标比较 两组治疗后前屈活动度、外展活动度及外旋活动度均高于治疗前（均P ＜0.05）；但两组治疗后前屈活动度、外展活动度、外旋活动度差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

表3 患肢解剖学指标结果 °

2.3 肩关节功能恢复、并发症情况 对照组治疗后优10 例，良5 例，可1 例，差5 例，优良率71.42%；研究组优15 例，良3 例，可1 例，差2 例，优良率85.71%；两组肩关节功能优良率差异无统计学意义（2=0.331，P ＞0.05）。研究组肩关节疼痛1 例，肩关节活动受限1 例，并发症发生率为9.52%；对照组神经损伤1 例，肩峰下撞击综合征1 例，肩关节疼痛1 例，肩关节活动受限2 例，并发症发生率为23.80%；两组并发症发生率差异无统计学意义（2=0.614，P ＞0.05）。

3 讨论

肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折多为外界暴力所致，尽早闭合复位是保证肱骨头返回关节盂，减轻疼痛及组织损伤的重要途，故第一时间关节复位十分重要[8-9]。常规西医手术治疗虽可使肱骨大结节骨折达到解剖复位，但手术易破坏患者骨折部位血运、神经系统等，且创伤大，不利于患者尽早恢复[10]。目前临床尚无治疗肩关节脱位伴肱骨大结节骨折的标准治疗方法，故积极探索高效、安全的治疗方案意义重大。

本研究结果显示研究组治疗后3、5 d的VAS 评分均低于对照组，研究组骨折愈合时间短于对照组，提示手法复位联合合杉树皮小夹板外固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折可减轻患者疼痛、促进患者康复。两组治疗后前屈活动度、外展活动度、外旋活动度差异无统计学意义，两组肩关节功能优良率及并发症差异无统计学意义，则提示西医手术治疗与手法复位杉树皮小夹板外固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折效果相近，均可促进肩关节解剖学结构恢复、改善肩关节功能，且两种治疗方案安全性良好。

浙江富阳张氏骨伤手法整复肩关节前脱位伴肱骨大结节骨折，操作简便、步骤清晰，遵循及时、稳、准、轻巧原则，效果明显，达到“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”之境。医师复位过程中轻柔牵拉，遵循逆损伤机制，根据患肢骨折移位原始径路整复，讲究“顺势而为”、“一气呵成”[11-12]。避免了手术治疗剥离骨折断端软组织，有利于骨折断端的血运保护，促进骨折愈合。整复成功后用杉树皮小夹板外固定是浙江富阳张氏骨伤手法的特色之一，杉树皮小夹板透气性强，根据个体差异灵活裁剪，其弹性、韧性适应于肌肉收缩、舒张时关节产生的内部压力，不易变形、折断，可为患肢提供足够支撑力，质地轻盈、便于康复训练，且不影响X 线等影像学检查。

综上所述，西医手术治疗与浙江富阳张氏骨伤手法复位杉树皮小夹板外固定治疗肩关节脱位伴肱骨大结节骨折效果相近，均可促进肩关节解剖学结构恢复，改善肩关节功能且安全性良好，但浙江富阳张氏骨伤手法复位杉树皮小夹板外固定治疗可减轻患者疼痛、促进患者康复，值得临床推广，后期可进一步开展多中心、大样本量研究验证该结论。