骨科药物治疗临床路径管理模式的建立与实践*

刘东华，全香花，邢晓敏，韩冰，周长凯，曲海军，刘月芬，王龙源，王堃，荆凡波

(青岛大学附属医院药学部，青岛 266003)

感染和疼痛是骨科患者手术后的主要问题。骨科围手术期预防使用抗菌药物是预防手术部位感染的必要措施之一，可有效降低患者手术后感染率、缩短住院时间、减少住院费用[1]等。良好的手术后镇痛可减少患者痛苦，缩短住院时间，提高手术后疗效[2]。虽然相关指南对围手术期预防使用抗菌药物有明确规定，但是目前大部分的医院执行力不够，常有不合理使用现象。手术后镇痛药物使用占药物治疗的比例很大，如何有效使用镇痛药物并合理降低医疗成本，也是骨科临床治疗中的重点与难点。

我院骨科1995年即成为山东省卫生厅首批省重点学科之一，骨科下设科室多，患者手术复杂程度高。目前我院围手术期预防用抗菌药物使用存在主要问题包括：①选择广谱抗菌药物(哌拉西林/他唑巴坦等)；②预防用抗菌药物疗程超长，如开放性骨折的患者抗菌药物从入院用至出院。围手术期镇痛药物使用主要存在问题：①患者入院后缺乏疼痛评估记录，缺乏临床依据，不能实现个体化给药；②医师对于各类镇痛药物的适应证和禁忌证掌握不全，一个病区的患者基本使用相同或相似的镇痛方案等；③患者依从性差，急于缓解疼痛自行服药等。因此，急需建立一个精细化管理模式，规范围手术期预防用抗菌药物和镇痛药物的使用。我院以循证医学证据为依据，以“安全、经济、有效、适宜”为原则，建立药物治疗临床路径的精细化管理模式，通过计划(plan)-执行(do)-检查(check)和处理(action)(PDCA循环)的方法不断改进[3]，以抗菌药物使用强度、人均药费、每床日药费等作为合理用药评价指标，为合理用药管理提供了一个新的思路。

1 骨科药物治疗临床路径的定义与特点

1.1定义 药物治疗临床路径是以药物治疗为中心，在诊断、手术类型已经明确的前提下，为患者住院期间药物治疗制定相对系统的、规范的、同质化的药物治疗方案[4]。临床路径是针对某种疾病在整个住院过程中的所有相关诊疗行为进行规范[4]。药物治疗临床路径可以看成临床路径的补充，药物治疗临床路径的实施有利于临床路径的实施和规范，两者是补充和协作关系。

1.2特点

1.2.1以循证医学为依据，与临床实践相结合 围手术期预防用抗菌药物临床路径的制定以循证医学为依据，参考具有权威性的指南和指导原则，包括《抗菌药物临床应用指导原则2015》、2016版《热病》和《国家抗微生物治疗指南》等，并结合本地区、本院区、本科室细菌流行分布数据以及本科室开展的手术类型，筛选出最有价值资料作为临床决策依据。同样镇痛药物临床路径的制定也是参考国内外最权威的指南，筛选出最有价值资料作为临床决策依据。

同时与临床专家探讨，进行面对面交流，了解临床全过程。在围手术期预防用抗菌药物临床路径中对患者按手术类型及高危因素进行分层，根据皮肤试验(皮试)结果及手术类型选择不同治疗方案，在循证基础上结合医院药物品种情况对药物种类、用法用量、使用疗程进行规范。镇痛药物临床路径中对患者按手术类型及疼痛程度分层，根据疾病类型、手术类型、疼痛程度及药物使用的注意事项等选择不同镇痛方案，在循证基础上结合医院药物品种情况对药物种类、用法用量、使用疗程、注意事项进行规范。

1.2.2不断更新、完善 药物治疗临床路径制定后，根据指南和循证医学证据的更新不断修订和完善，运动医学科围手术期预防用抗菌药物临床路径现已更新至第4版，镇痛药物临床路径目前已更新至第2版。另外，根据临床问题反馈，药学部查阅相关资料后与临床科室进行沟通，医务部、药学部、临床科室三方协商，通过PDCA循环管理流程，不断完善临床路径。

2 药物治疗临床路径在骨科的开展方式

2.1围手术期预防用抗菌药物临床路径 预防用抗菌药物临床路径可以作为科室的抗菌药物使用诊疗规范，即对不同病情的不同手术患者使用药物进行明确区分，并形成路线图，方便临床医生实际操作。以运动医学科为例，如图1所示。

图1 我院运动医学科围手术期预防用抗菌药物临床路径 Fig.1 Clinical path of antibiotic prophylaxis for perioperative period in department of sports medicine of our hospital

2.2围手术期镇痛药物临床路径 镇痛药物临床路径可以作为科室的镇痛药物使用诊疗规范。对不同手术类型和不同疼痛评分的患者，在不同情况下使用的镇痛药物方案进行详细划分，并形成路线图，方便临床医师实际操作。以运动医学科为例(图2)，根据《美国术后疼痛管理指南》(2016年)[5]，对无环氧化酶-2(cyclooxygenase，COX-2)抑制药禁忌证、无磺胺过敏史、可口服患者优先使用塞来昔布胶囊。有磺胺过敏史、不能口服用药的患者可使用非选择性非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯注射液。NSAIDs禁忌证患者可以使用对乙酰氨基酚片或加巴喷丁胶囊作为预防性镇痛药物[6-7]。通过该路径医师可迅速根据患者个体情况制定适宜镇痛方案，有利于临床路径的执行，促进镇痛药物的合理使用。

图2 我院运动医学科围手术期镇痛药物临床路径 Fig.2 Clinical path of postoperative analgesics for perioperative period in department of sports medicine of our hospital

骨科镇痛药物临床路径中主要涉及9种指南推荐药物，根据药品说明书和指南推荐，路径中规范这些药物在临床使用的用法用量、用药疗程及注意事项[8-9]。其中对乙酰氨基酚的最大日剂量，指南推荐不超过3000 mg，考虑到安全性，临床路径将对乙酰氨基酚的日剂量规定不超过2000 mg。

3 药物治疗临床路径在骨科中探索

3.1管理模式 为切实推进药物治疗临床路径的实施工作，我院主要管理模式包括以下3个方面：

①建立了医务部和科室两级质量控制体系，科主任为第一责任人，指定一名主治医师为质量控制员，一名护理人员为监察员，形成了“医师执行、护士监督、临床药师点评”的模式。

②采用PDCA循环管理方法进行药物治疗临床路径的制定与修改。制定：临床药师制定药物治疗临床路径，由医务部出面，征求科室意见；执行：医务部确定实施时间并通知科室正式执行；检查执行情况：药学部每周进行全覆盖式的病历点评，对执行情况上报医务部；总结经验，修订临床路径：医务部将点评的结果反馈给科室，监督其整改，并将科室执行中存在的问题反馈至药学部，三方再共同协商解决或修订。

③开展科室沟通培训与绩效奖惩。医务部、药学部、骨科各试点科室三方联合开展临床路径沟通会，并进行药物合理使用的专题培训与讲座，对临床路径的具体实施环节听取临床医师意见。例如：骨肿瘤科提出肿瘤患者感染风险高，应该选用广谱的抗菌药物预防感染；关节外科对术前预防性镇痛药物，要求使用丁丙诺啡透皮贴等。经过多次沟通协商，最终制定经临床科室认可药物治疗临床路径。依据病例点评情况，药学部每周出具报告，由医务部每月汇总至院周会，结合科室考核指标对排名连续靠后的科室由院长直接约谈科主任改进，并将临床路径管理工作指标纳入绩效考核，根据通报情况对科室及个人进行奖惩[4]。

3.2效果 运动医学科围手术期预防用抗菌药物临床路径自2017年1月—2018年12月共计24个月，科室抗菌药物使用强度显著降低(图3)，由2017年1月的66.97降低至2018年12月32.48，下降了51.50%。科室抗菌药物使用强度在2018年1月之后一直维持在约30。

图3 2017年1月—2018年12月运动医学科抗菌药物使用强度 Fig.3 Intensity of antibiotic use from January 2017 to December 2018 in department of sports medicine

运动医学科镇痛药物临床路径自2018年6月开始实施，至2018年12月，人均药费、每床日药费显著降低(图4，5)，人均药费下降了23.86%，每床日药费下降了8.28%。

图4 2018年6—12月运动医学科人均药费走势 Fig.4 Per capita expenses for drugs from June to December in 2018 in department of sports medicine

图5 2018年6—12月运动医学科每床日药费走势 Fig.5 Daily drug expenditure per bed from June to December in 2018 in department of sports medicine

4 讨论

我院骨科药物治疗临床路径围绕科室、手术类型、患者特点进行分层设计，规范了围手术期预防用抗菌药物和镇痛药物的合理使用。我院药物治疗临床路径实施以来，积累了一些经验，同时还存在很多问题。经验的积累包括：①重视临床提出的问题，尤其是临床医生对路径提出的质疑，要依据循证学证据来消除临床医师的疑虑，才能充分获得临床认可，有效推动路径的实行；②利用信息化手段将管理规则嵌入医嘱系统，有助于路径的长效管理。

药物治疗临床路径处于初步试点阶段，必然存在一些问题，共性的问题是许多医师对路径的意义和流程仍不明确，对路径的认识程度不高，导致路径执行不到位，这需要加强培训。对于围手术期预防用抗菌药物路径执行中存在的问题如下：①虽然路径对于手术、疾病、人群已进行分层分级，但是仍然不够细致和全面，不能涵盖所有手术患者；②对易感染的手术、疾病和人群，或者需要延长疗程、更换药物的手术没有给出明确的规定；③另外，还有部分手术不符合指南和共识的要求，仍需改进。对于围手术期镇痛药物临床路径执行中存在的问题如下：①各指南中没有具体细化镇痛药物的使用，如患者手术后下降到轻度疼痛后撤药时间点的确定，手术后经静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是否可以减量与二阶梯药物进行桥接等，都需要进一步摸索；②镇痛临床路径目前只局限于骨科围手术期疼痛，对关节炎等非手术疾病的镇痛药物使用正在制定中。

我国开始实施临床路径较晚，药物治疗临床路径作为临床路径新的内容与补充，在目前的医疗条件下，推广与实施还存在许多问题[10]。药物治疗临床路径作为一种科学而有效的精细化管理方式，对临床用药进行干预，在促进合理用药、降低药费、提高医疗质量方面表现出一定作用。作为临床药师，应通过不断提高专业知识，与医师和护士进行全方位合作，参与临床用药干预，保证患者用药安全合理，降低医疗成本，提高医疗质量。