改良AGV植入术对难治性青光眼疗效的临床观察

王娟 律鹏

【关键词】Ahmed;青光眼阀;难治性青光眼

Ahmed青光眼阀植入术是目前治疗难治性青光眼公认的有效方法，所谓的难治性青光眼指包括眼内炎症继发性青光眼，新生血管性青光眼，眼外伤继发性青光眼，先天性或青少年性青光眼，角膜移植术后继发性青光眼，无晶体眼或人工晶体性青光眼，以往滤过性手术失败的一类青光眼[1]，常规的小梁切除术治疗此类青光眼成功率极低[2]，Ahmed青光眼阀是青光眼房水引流阀的代表物，其具有单向压力敏感控制阀装置，开放压为7.95～12.00mmHg，防止房水引流过畅，从而降低了术后脉络膜脱离、术后浅前房的发生率，且Ahmed青光眼阀采用后部引流，引流面积大、操作简单，被广泛应用于难治性性青光眼的治疗[3]。但长期的临床工作中发现Ahmed青光眼阀术后存在较多的并发症，术后浅前房、前房出血、脉络膜脱离、引流阀包裹、引流管的暴露和脱位等、其中引流管的暴露和脱位经常会使人前功尽弃，对青光眼阀植入术做了改良后发现引流管暴露和脱位的发生率明显下降。

1资料与方法

1.1临床资料 2017年1月至2019年1月在兰州大学第二医院眼科住院行青光眼阀植入术治疗难治性青光眼的102例（102眼），其中男56眼，女46眼，年龄30～77岁，行“行Ahmed青光眼阀植入术”后于术后于1周、1月、3月、6月、12月随访。术前青光眼的类型：新生血管性青光眼52眼，外伤性青光眼10眼，葡萄膜炎继发青光眼8眼，玻切术后继发青光眼20眼，滤过手术后的原发性青光眼12眼，术前患者用两种以上降眼压药物后眼压（38.74±8.3）mmHg，术前视力光感～0.1。

1.2手术方法 患者术眼均给予球周阻滞麻醉，上方角膜缘做牵引缝线，在颞上方做以穹窿部为基底的结膜瓣，瓣下做钝性分离至赤道部，巩膜面烧灼止血，做4*4mm的约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，激活引流阀，用10/0的尼龙线固定阀体于角膜缘后约8～10mm处，修剪引流管远端，使之进入前房约2～3mm的长度，用23g的针头沿引流管的走行方向自角膜缘外7mm处做巩膜隧道，隧道出口为巩膜瓣下方，引流管经此隧道穿入，再自巩膜瓣下方穿刺入前房，引流管置入前房约2mm，斜面向上，平行于虹膜面。8/0的尼龙线缝合巩膜瓣，10/0的可吸收缝线缝合结膜瓣至密闭。结膜囊涂点必舒眼膏，术后给予抗炎对症处理。

1.3术后观察 术后住院观察时间一般为3～5d，随访时间为术后于1周、1月、3月、6月、12月。随访观察内容为眼压、视力、裂隙灯检查（包括滤过泡情况、前房深度、引流管位置、瞳孔情况等）、眼底检查（C/D、周边网膜）、视野、视盘OCT。手术成功：术后眼压可控制在6～21mmHg;条件成功：用1～2种降眼压药的前提下眼压可控制在6～21mmHg;手术失败：术后即使用了1～2种降眼压药，其眼压仍大于21mmHg。

1.3统计学方法 应用SPSS18.0软件对资料数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，手术前后比较采用t检验，P≤0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前及术后眼压对比及视力变化 本组术前眼压为49.21±9.8mmHg，最高59mmHg，最低39.41mmHg，术后1周、1月、3月、6月、12月的眼压分别是（11.3±5.4）mmHg、（15.3±7.9）mmHg、（13.1±8.1）mmHg、（12.9±7.9）mmHg、（13.5±6.9）mmHg，比較术前与术后眼压明显下降，差异有统计学意义。至术后12月复查时，术后视力提高23眼，视力无改变68眼，视力下降11眼。

2.2术后不同时间段手术成功率 术后6月，手术成功率是87.25%;术后12月，手术成功率83.33%;

2.3术后并发症 术后早期并发症主要指术后第一周内出现的，主要是前房偏浅、前房出血、引流管管口阻塞、前房渗出、脉络膜脱离、引流管与角膜内皮接触。在本组病人中浅前房11例，前房出血15例，脉络膜脱离2例，引流管包裹10例。这些早期并发症给与及时恰当的处理后均恢复正常。术后晚期并发症指术后数周、数月出现的，主要是引流盘包裹所致的高眼压，给予滤过泡修复术后眼压恢复正常，本组中未有一例引流管暴露。

3 结论

Ahmed青光眼阀植入术已成为抗难治性青光眼的主要方法[4]，但该手术术后存在较多棘手的并发症，处理不当便会前功尽弃，如何提高手术的成功率和减少并发症的发生要求青光眼医生不断提高手术技巧。自体巩膜瓣联合应用23g针头制作瓣后巩膜隧道的方式植入青光眼阀在原有的手术步骤上做了修改，巩膜面无需缝线固定引流管，简化了手术步骤且降低了引流管暴露和移位的风险。

术后早期并发症最常见的就是浅前房，浅前房在所有的滤过性手术后都有可能会出现，大部分的原因是引流管周围渗漏、滤过过畅、脉络膜脱离所致，也有部分是因为睫状环阻滞或种种原因所致的后房压力过高所致[5]。本组病人中有11人发生前浅房，其中6人属于一度浅前房，均为滤过过畅所致，给予玻璃体脱水及散瞳治疗后前房深度恢复正常，1例患者为术后3d出现脉络膜脱离所致前前房，给予抗炎、包扎术眼等对症处理后脉络膜脱离恢复后前房深度亦恢复正常。前房积血最常见于新生血管性青光眼术后，主要原因是眼压下降后新生血管破裂所致[5]，本组病人中有8例发生前房出血的病人均为新生血管性青光眼患者，6例前房出血为Ⅰ度，2例前房出血为Ⅱ度，给予抗炎等对症处理后出血均吸收。本组病人中出现3例引流管管口阻塞，其中2例是因为前房出血血膜堵塞，待前房出血吸收后1例管口通畅，有1例管口不通畅的行YAG激光后通畅，有1例是引流管紧贴虹膜面，浅前房发生后虹膜阻塞引流管管口，浅前房恢复后引流管部分通畅，再用氩激光收缩管口周围虹膜后引流管完全通畅。1例术后脉络膜脱离的病人为玻切术后继发的青光眼，植入Ahmed青光眼阀后3d发生浅前房，持续低眼压，给予抗炎、包眼对症处理后恢复。

术后晚期并发症主要是滤过泡包裹所致的高眼压[7]，常见于术后1月，是比较让人困惑的并发症，因为切除一次包裹滤过泡之后它还会再次包裹，本组病人中有7例发生了滤过泡的包裹，均发生在术后一月，有6例是新生血管性青光眼，主要是因为新生血管性青光眼眼局部增生能力增强，易在引流盘周围形成纤维囊性包裹从而限制房水扩散，引起眼压升高[8]，3例行滤过泡针剥术后滤过泡功能恢复，1例行滤过泡针剥术后3周滤过泡再度包裹，行滤过泡修复术后眼压控制，3例行滤过泡修复术。晚期未有一例出现引流管暴露或移位。