髂腰肌针极肌电图在诊断多发性肌炎中的应用价值

张 磊，陈 娜，王 颖，翦 凡，张在强，潘 华

多发性肌炎以累及近端肌肉较为常见，但针极肌电图检查近端较大肌肉时不够敏感，尤其是股四头肌[1]。髂腰肌是维持人体姿势和稳定的重要下肢近端肌肉，在髋关节中是主要的屈肌，同时承担一部分外旋功能[2]。文献[3]表明，在肌肉病中，髂腰肌肌电图的损伤可能在疾病早期尚无临床症状时即出现，因而可能作为肌肉病的早期诊断手段之一。髂腰肌由腰大肌和髂肌构成。髂肌较为浅表，肌电图检测相对容易[4]。然而，临床查髂腰肌肌电图并不常用，因为其传统的进针方式可能容易触及缝匠肌，影响髂腰肌肌电图记录。有学者改良了髂腰肌肌电图进针方式，可通过调整体位摆放方式避开缝匠肌，直接进针至髂腰肌[5]。因而，本研究采用该改良的髂腰肌肌电图记录法，探索髂腰肌肌电图是否可以为多发性肌炎患者提供更敏感的肌源性损害的证据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2018-01至2019-02于我院门诊就诊的多发性肌炎患者28例作为多发性肌炎组。多发性肌炎的诊断标准依据中国多发性肌炎诊治共识[6]。主要依据典型的临床表现、血清肌酸激酶(creatine kinase, CK) 和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的改变、临床神经电生理检测(electromyography, EMG)结果及肌肉病理。

多发性肌炎组男17例，女11例，年龄18～76岁，平均(45±19)岁；主要临床表现为肌肉酸痛，抬臂及蹲起困难。无皮损，发病前无剧烈运动、无他汀类药物用药史。甲状腺功能正常。血清学检测平均肌酸激酶(CK)为(4269±2942)U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)为(149.5±155.4)U/L。肌电图检测提示肌源性损害。对照组为年龄与性别相匹配的健康志愿者20名，其中男12名，女8名，年龄为23～74岁，平均(48±17)岁。对照组性别、年龄与多发性肌炎组比较，无统计学差异。

1.2 肌电图检测 应用Nicolet EDX肌电图诱发电位仪(Natus公司，美国)进行检测。检测时室温在24～32 ℃，受试者体表温度保持在32 ℃及以上，仰卧位，同心圆针对三角肌、股四头肌、髂腰肌分别进行9个位点检测。观察静息状态时的自发电位，包括纤颤电位和正锐波，根据Kimura标准[7]对其进行半定量评价，以及小力收缩运动单位电位(motor unit action potential, MUAP)。

本文参照Katsavrias等[5]的改良方法，如图1所示，髂腰肌的针极肌电图检测方法如下：患者仰卧位，髋关节外旋外展并处于轻度屈曲位，同时膝关节屈曲，将缝匠肌清晰暴露，将一只手于缝匠肌内侧1 cm处辅助明确进针部位，另一只手在腹股沟韧带下约1横指宽处垂直进针，进针深度为1.5～3.0 cm。调整髋关节屈曲的水平即可获得小力收缩MUAP。一般上升期为500 ms，但如果出现波形较为尖锐且伴有清脆声音的波形时，上升期一般较长，也为本研究所接受[7]。每位患者一共采集20个符合条件的MUAP波形。

图1 髂腰肌的针极肌电图检测

2 结 果

2.1 自发电位的阳性率 对照组所检肌肉静息时均未检测到自发电位，多发肌炎组髂腰肌自发电位(图2A)阳性率为57.14%(16/28)，显著高于对照组(χ2=17.14，P<0.001)；多发肌炎组股四头肌和三角肌的阳性率分别为35.71%(10/28)和25.00%(7/28)，髂腰肌自发电位阳性率显著高于三角肌(χ2= 5.976，P=0.0145)，而与股四头肌自发电位阳性率比较，差异无统计学意义(χ2=2.585，P=0.1079)。

2.2 髂腰肌小力收缩肌电图 多发性肌炎组中有7例患者(14块肌肉)完成了髂腰肌小力收缩肌电图检查(图2B)；对照组受试者中有10名(20块肌肉)完成了髂腰肌小力收缩肌电图检查。多发性肌炎组MUAP波幅显著低于对照组[(424.20±82.41)μVvs.(593.93±65.49 )μV，P<0.001]，时限也较对照组显著缩短[(9.73±2.05)vs.(11.26±0.42)ms，P<0.01]。

图2 多发性肌炎患者髂腰肌EMG自发电位及MUAPA. 静息时可见纤颤电位及正锐波；B. MUAP波幅低、时限短

3 讨 论

多发性肌炎临床诊断需结合血清肌酶谱、EMG和肌肉病理。特别是病变早期或活动期 ，CK的异常升高和 EMG肌源性损害可达90%，而病理改变与取材部位有关[8-10]。

本研究中多发性肌炎患者髂腰肌自发电位的阳性率显著高于对照组，同时小力收缩肌电图MUAP的波幅和时限也显著低于对照组，支持了髂腰肌肌电图在多发性肌炎诊断中的价值。另外，本研究发现，在多发性肌炎患者中，髂腰肌自发电位的阳性率显著高于三角肌，提示髂腰肌自发电位可能比三角肌的自发电位对于诊断多发性肌炎更加敏感。本研究表明，髂腰肌肌电图为多发性肌炎的诊断提供了新的支持。

在大部分多发性肌炎中，受累及的主要为近端肌肉，而髂腰肌是重要的下肢近端肌肉，通常在肌病的早期即可累及，而且其损伤的严重程度通常超过分布在远端的肌肉[3]，因而髂腰肌肌电图检查对于早期诊断多发性肌炎有很重要的意义。但在我国，髂腰肌肌电图在肌肉病诊断中并不普及，其原因可能在于传统髂腰肌针极肌电图操作存在一定的困难和局限性。髂腰肌由髂肌和腰大肌组成，一般肌电图选择髂肌进针。Delagi等[11]描述的传统髂腰肌针极肌电图操作手法中，进针部位在腹股沟区，进针区域的可操作范围较小，边界受到腹股沟韧带、缝匠肌以及股内侧区血管神经束的限制，导致容易进针至缝匠肌或者它的一些肌束，造成检测结果的不稳定，限制其应用。本研究采用的是经Katsavrias等[5]改良过的方法，让患者在受检时保持髋关节处大腿轻微屈曲，将缝匠肌充分暴露，因而进针时可避免误入缝匠肌中。本研究在使用改良进针方法时，穿刺部位较容易暴露，所有患者均耐受良好，配合度较高。

目前，研究报道髂腰肌MUAP波幅和时限的文献甚少，对于其正常范围尚无统一标准。Barkhaus等[12]检测了31名健康志愿者(男女比19∶12)髂腰肌MUAP，年龄范围16～80岁，平均48.1岁，平均MUAP波幅为(419±71.5)mV，,平均时限为(11.5±1.35)ms，与本研究中健康志愿者数据无统计学差异，但仍需更多的中国人群研究确立国人髂腰肌MUAP波幅和时限的正常参照值。且本研究所记录多发性肌炎患者髂腰肌小力收缩MUAP的波幅和时限明显低于对照组。

相较小力收缩MUAP，自发电位在肌肉病诊断中也有很重要的价值[13,14]。本研究中，多发性肌炎组检测的正锐波和纤颤电位发放增多，提示肌膜的易激惹状态或膜的不稳定性，与肌膜的炎性反应相关[13]。本研究中，髂腰肌自发电位阳性率较高，且与三角肌有显著差异，提示下肢近端肌肉自发电位在检测多发性肌炎中的价值。髂腰肌自发电位阳性率较股四头肌有升高趋势，但未达到统计学差异，可能和本研究样本量相对较小有关，可行进一步研究。本研究提示髂腰肌针极肌电图对多发性肌炎早期检测更有帮助。

综上，相比对照组，多发性肌炎患者髂腰肌的自发电位显著增多，针极肌电图MUAP波幅和时限明显降低；且自发电位的阳性率显著高于三角肌。这些结果提示了髂腰肌肌电图在多发性肌炎早期诊断中的价值。