重症监护室护理亚专科化发展的研究进展

詹炜丽，权明桃，胡仕敏，陈雪丽

进入21世纪后，我国对专科护士的发展越来越重视，十三五规划强调要大力发展专科护理，继续落实专科护士培训制度，集中培养“知识全、专业精、技术高”的临床护理骨干，带动学科建设和发展。亚专科是指附属于专科领域的一个分支专科，与专科相比，亚专科为较低的一个级别，但根据技术难度及培训目标可将专科领域更加精细化[1]，是学科走向高层次、精细化发展的策略和方向[2]。重症监护室(ICU)病人具有病情重、变化快、复杂多样的特点，且ICU的仪器设备精密、复杂，ICU临床护理工作性质、环境特殊，从基础护理到专科护理，涉及理论知识面广、操作专科性强、工作繁琐、节奏快。护理亚专科具有“化繁为简”“术有专攻”的特点[3]。研究发现，ICU专科护理领域能分成多个护理亚专科，而划分护理亚专科不仅能促使ICU专科护士运用自身专科领域的知识及专长、技术紧密地结合ICU病人的实际情况给予病人更为优质、高效的护理服务，实现“精准护理”，还能把控ICU专科护理质量，适应科室医疗各专业组的亚专业化要求[4-7]。本研究针对ICU护理亚专科化发展的研究进展进行综述，旨在为ICU护理亚专科的发展及亚专科人才的培养提供借鉴。

1 国内外ICU护理亚专科发展的背景

随着现代医学分工日趋精细，以前简单的一级、二级、三级学科的划分已经不能满足现在人们对医学的认识和要求[8]。早在1980年美国危重症医学就发展成为一个公认的专业，随后几年又从危重症医学中衍生出几个亚专科，包括外科、儿科、心脏和神经危重症[9]。在全球范围内，重症医学主导的重症医院不断涌现，各种亚专科发展的理念、方法也不断地出现。为适应重症医学分科的不断细化，ICU护理亚专科的发展已成为许多国家临床护理实践发展的策略和方向[2]。欧洲有研究显示，尽管ICU护士在实践和理论上都进行了专业化的培训，但在几个ICU亚专科领域，如重症呼吸护理和感染预防方面，他们仍缺乏足够的专业知识[10-11]。这意味着在广泛的ICU领域中ICU护士只掌握了一些基础的知识，但对一些ICU亚专科的相关知识缺乏深入了解。2012年欧洲重症监护医学学会(ESICM)就开始召集ICU护理团队从多学科的角度向ICU护理亚专科方向发展，以确保ICU高质量的护理[12]。我国在神经内科、骨科、眼科、内分泌科等科室中正在逐渐发展护理亚专科[13-14]。重症医学作为临床较年轻的学科之一，在亚专科方面也开始有了一定的发展。2013年召开的第七届全国重症医学大会上，以“推动重症医学亚专科建设”为主题，它是一项全新的学科和人才管理理念及方法。目前国内ICU正在发展亚专科领域，包括急性肺损伤及机械通气；休克、血流动力学监测与治疗；急性肾损伤及血液净化；脓毒症及抗感染治疗；应激、镇静及镇痛；营养及代谢支持；凝血、免疫及炎症[15]。在重症医学亚专科发展领域的基础上，ICU护理专业分类也逐渐向亚专科领域方向开展，国内许多医院尝试开展ICU亚专科护理培训以提高ICU护士的整体护理质量[4-5,16-19]。

2 我国ICU护理亚专科发展的必要性

自2003年严重急性呼吸综合征(SARS)暴发到2008年的汶川大地震，再到2019年新型冠状病毒肺炎(COVID-19)暴发，在此过程中我国重症医学事业迅猛发展，ICU床位数和医护人员数量激增。如何对庞大的ICU护理团队进行科学的培养使其快速成长，对危重病人进行科学、有效、全面、系统、精准的管理，是我们必须正视的问题。其次，在各专科病种集中收治的大重症背景下，由于新理论、新知识、新技术的不断涌现，ICU护士无法跟进、更新ICU护理所有领域的知识和进展，对各病种更深层次专科技能的掌握更是存在不足，普遍懂而不精，导致ICU缺乏各亚专科领域的护理人才，从而影响重症护理品质的提升。因此，在ICU开展亚专科护理培训是ICU专科护理技术向高、精、尖发展的必经之路[19]。在ICU内，数个护理亚专科向着更高水平齐头并进，不同的亚专科间密切合作，资源共享，发挥各自的特长，这种极其高效的科内协作，可明显提高ICU专科护理的整体实力和水平，为重症病人提供更高质量、更高水平的护理服务。此外，在ICU内培养高级实践护士(APN)及临床护理专家(CNS)是将来的发展趋势，在ICU专科下发展亚专科护士，发展各个亚专业的专家型护士，可为将来ICU高级实践护理及ICU临床护理专家的细分提供思路。

3 ICU护理亚专科发展的现状

3.1 国外ICU护理亚专科发展的研究现状 自20世纪50年代后期美国建立第1个ICU以来，危重症医学及护理学得到了蓬勃发展，美国的专科护理起源于20世纪50年代，迄今为止已经形成了比较完整的专科护士培训和认定制度体系[20]。美国最早对专科护士进行资格认定的专业是危重症护理[20]。在护理亚专科领域，几乎每个专业都有其亚专业的划分，重症护理也是其中之一[21]。美国护理协会率先开展了护理领域的亚专业考试，执业护士和高级实践护士都可以通过这个亚专业考核而获得在特定亚专业领域的认可[22]。2003年美国危重病医学学会(SCCM)将危重病护理中心划分为3个级别，从能够为所有类型的危重病病人提供综合亚专科护理的中心(1级)到主要用于稳定病情的中心(3级)。值得注意的是，所有3个级别的危重病护理都配备有各亚专科的ICU护士，以确保危重病人得到最佳的护理[23]。其他国家和地区也有较为成熟的ICU专科护士认证制度和培训方法，ICU亚专科护理的发展也随之而来[24]。随着医疗技术的发展，国际上ICU护理亚专科护理实践形式多样，划分也越加细化，各个国家、地区和亚专科之间均存在部分差异，有其对应的名称，例如气管造口术临床护理专家、呼吸护理专家、儿科ICU专科护士、体外膜肺氧合(ECMO)专科护士、心脏外科ICU护士等，大多都是ICU专科护士发展而来的ICU亚专科护士[25-29]。他们为ICU病人提供了更专业的护理服务，还培训了相关亚专科护理人才。Crosbie等[27]的研究表明，气管造口术临床护理专家主要负责ICU气管切开病人的护理，对长期气管切开病人提供心理护理和持续支持，有助于减少ICU气管切开病人的并发症、协助脱管。有研究表明，ECMO专科护士能满足ECMO病人管理的复杂需求，包括病情监护、转运、手术配合、基础护理、早期康复、出院随访等。Price等[30]的研究表明，在ICU依靠专门的姑息治疗团队来提供姑息治疗的所有指导是不可持续的，因此ICU安宁疗护护士的培养有利于帮助ICU病人及家庭做出决策，促进病人、家属、医护人员之间的沟通，为病人提供症状管理和舒适护理，为病人及家属提供情感支持等。

3.2 国外ICU护理亚专科的分化与管理 国外没有对ICU护理进行系统的亚专科划分，只是根据ICU病人需求、护士需求以及临床业务开展情况进行ICU亚专科护理人才的培养。Donovan等[28]的研究表明，ICU病人的护理需要具备某分支专科领域知识、专长和技术的护理人员为病人提供更优质的护理服务，如ICU病人的早期活动、自主呼吸试验(SBT)、镇静觉醒试验(SAT)、院内转运、临终关怀、延续护理、病人与家属的咨询等。在ICU这个特殊的环境中，ICU专科护士、ICU高级实践护士、ICU临床护理专家、康复治疗师、营养专科护士、呼吸治疗师、精神护理提供者等亚专科护理人才可以各自贡献他们独特的专业知识和观点，应用新的护理解决方案来满足ICU病人和家庭的不同需求，从而减少ICU病人医院获得性感染，使护理不良事件发生率降低、住院天数减少、病死率降低。国外还有研究表明，定期对ICU护士进行有关谵妄的非药理学培训、血管活性药物的管理、有创机械通气以及ECMO等ICU相关亚专科培训，不仅提高了ICU护理质量、改善病人的结局和预后、减少病人的医疗费用，还能提高ICU护士的专业技能和职业认同感[31-34]。其培训方式主要是将培训内容与具体案例相结合，使用基于问题的教学方法(PBL)、讨论、情景模拟、运用仿真模型和案例分析等教学技巧，增加护士在实践中使用循证信息来提高其技能，培养其循证和批判性思维能力[31-34]。此外，国外护理领导者常开设一系列短期的ICU亚专科讲座或课程，以供下属学习，并成立ICU亚专科小组，培训ICU护士，以增加受培训护士的数量[24]。有效的护理管理应该尝试各种策略来弥补学科间的差距，并使用每个小组的专业知识来优化病人护理，满足组织的需求[35]。

3.3 国内ICU护理亚专科发展的研究现状 我国ICU专科护士的培养起步较晚，2002年中华护理学会启动ICU专科护士培训，随后ICU领域专业护士的培训在全国各地相继开展，但由于各地专科护士的培训方式、考核方式、认证机构不同，导致缺乏统一的培训标准及认证标准。ICU专科护士的发展与国外相比有较大差异，而且ICU专科护士专业性强，培训周期长，现有的培训模式不能满足临床实际需要[17]。近年来，我国对ICU专科护士的培养越来越重视，各省市也在积极探索有效的培养模式，ICU护理亚专科护士的培养就是其中之一。ICU亚专科护理的发展必定需要一大批ICU专科护士，ICU专科护理的发展直接影响了ICU护理亚专科的发展。我国的ICU亚专科护理正在逐步开展。刘远金等[36]研究发现，通过ICU亚专科护理模式的构建，成立亚专科小组，使得ICU病人的呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率、中心静脉置管相关血流感染(CRBSI)发生率、留置导尿管相关泌尿系统感染(CAU-TI)发生率、人工气道脱出发生率、压疮发生率明显下降，有利于提高ICU专科护理质量；有助于完善及更新各亚专科技术管理规范；医护团队合作更具优势，实施精准护理；使学科发展与护士职业生涯规划有机结合，满足护士职业发展需要；提升ICU护士的职业认同感、科研能力及学术水平。因此，ICU亚专科小组的建立能促进学科发展及人才梯度的培养，是培养高度专业化的现代ICU护士的有效模式。曹岚等[1]研究发现，通过成立ICU亚专科小组，使ICU护士亚专科领域业务水平、技术水平得到了明显的提高，各亚专科小组成员核心能力也得到了提高。因此，ICU亚专科小组的建立促进了ICU专科护理的发展。王美青等[18]研究发现，通过成立ICU亚专科小组，有助于提高护士的业务水平和核心能力，病人对ICU护理工作的满意度也得到提高，因此ICU亚专科小组的建立有利于ICU优质护理的开展。唐丽华等[6]的研究也发现，通过结合临床实践中的真实情境，构建ICU亚专科护理小组情景模拟课程培训，有利于提高ICU护士的学习兴趣、培养专科护士核心能力和专业发展能力，促进了重症护理专科的发展。总之，ICU护理亚专科的发展不仅为ICU护士提供了专业发展的方向，提升了知识的全面性及专业性；而且在ICU护理亚专科细分的基础上，可以针对每个病人不同病种、不同阶段的病程、不同程度的病情及不同状态的心理，整合各个亚专科的人力及知识资源，实施个体差异化的靶向护理；从而整体促进ICU专科护理的发展。

3.4 国内ICU护理亚专科的分化及管理 国内对ICU护理进行了系统的亚专科小组划分，大多是根据ICU临床业务开展、医疗分组及护理发展需求建立神经重症、呼吸重症(兼机械通气)、心外重症(兼血流动力学监测)、普外重症、血液净化、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、造口伤口、重症营养支持8个护理亚专科小组[4,17,36-38]。也有根据人体的主要系统建立循环系统护理组(侧重有创血流动力学监测、体内外生命支持)、呼吸系统护理组(侧重呼吸功能监测与支持)、神经系统护理组(侧重镇静镇痛、神经系统功能监测)、泌尿系统护理组(侧重血液净化与肾脏替代治疗)以及消化系统护理组(侧重重症病人营养支持)5个护理亚专科小组[6,18]。小组成员为有一定临床工作经验的ICU专科护士，根据个人意愿报名，再依据报名人数、职称、能级以及实际工作情况进行调整，最终由护理部审核，形成人员分布均衡、能级结构合理的亚专科护理小组。设立各亚专科组长，组长一般由ICU临床经验丰富的护理人员或ICU专科护士担任。亚专科学科管理的核心是对亚专科技术带头人的管理，由亚专科技术带头人对小组成员实施量化考核及动态管理，明确权利与义务[16]。组长牵头协同组员制定本亚专科小组的培训计划、制度、操作流程，培训、指导亚专科领域技术的临床应用。由护理部或者ICU护士长对ICU各亚专科小组进行统筹管理[4-5,16-19]。培训方式主要有定期推送1名或2名小组成员到国内知名医院专科进修、外出参加会议；各亚专科小组成员临床轮转锻炼，进行相关亚专科技能演练、读书报告会、案例教学、小组讨论、个案分析等；邀请知名专家科室授课；实施网络平台辅助培训模式[4-5,16-19]。国内部分医院在培训结束后由护理部牵头组织亚专科资格认证考试，护理人员考试合格后具备院内亚专科临床护理专家的资质认证。各亚专科护理人员在临床主要承担相应亚专科病例的监护工作，开展临床科研，对全科护士培训并传播本亚专科前沿技能，承担院内相关专科的护理会诊及技术指导等[16]。

4 我国ICU护理亚专科的前景与展望

护理学自2011年起被国务院设置为一级学科，也必将和医学学科一样，划分越来越细。医护一体亚专业化是未来各学科的发展趋势。国内已有医院在综合ICU成立医护一体化亚专业小组，并取得了良好的效果[39]，不仅提高了ICU护士核心能力，增加了工作投入，还使医生与护士之间的合作更加紧密，促进医护领域协调发展、学科建设交叉渗透[16]。ICU医学知识的总量呈几何级数增加，更新速度不断加快[16]，ICU护理的知识和技术也将不断更新、不断丰富、不断细化。今后ICU亚专科护理的发展应充分挖掘和利用多学科信息资源，不断更新ICU亚专科护理的设置，形成自己的亚专科护理特色，从而更加有效地处理复杂的临床护理问题。在此基础上，还可在ECMO、重症超声等领域突出优势，也可就某一类疾病组建特色护理团队，如脓毒症护理团队、创伤护理团队、危重症孕产妇护理团队、重症胰腺炎护理团队等，以形成在本地区乃至全国的优势。逐步实现护理资源共享、服务领域拓展，优化现有资源管理。

5 小结

综上所述，ICU亚专科护理的开展事关人才培养和护理学科的发展，随着ICU专科护理在世界范围内蓬勃发展，高质量的ICU亚专科护理人才必定是推动ICU护理事业发展的原动力。但是，ICU亚专科护理模式目前仅在我国少数医院开展，其管理还处于雏形，ICU亚专科护士缺乏相关部门的资格认证，且临床护理工作繁忙导致ICU护士参与的积极性不高，对于ICU各亚专科的相关知识缺乏更深入的挖掘和理解，因此还未得到医院、同行、病人及社会的完全认可。此外，关于ICU亚专科护理的具体实践框架还有进一步的研究空间，可借鉴其他护理专科以及重症医学亚专科发展模式，从而制定出一套完善、科学及具有特色的ICU护理亚专科化体系，并进行临床实践研究，验证其在临床工作中发挥的作用，开展安全的、病人满意且具备成本效益的临床实践活动，从而为卫生行政部门制定更有利于ICU亚专科护理发展的政策提供可靠的临床实践证据，进一步推动我国ICU护理亚专科化的发展。