基于“大健康”背景下烟台市社区家庭医生签约服务满意度调查及模式创新研究*

山东工商学院公共管理学院 刘梦辰，黎思雨，侯凯文，及霞，任小强

一、背景

自改革开放之后，我国医疗服务水平和医疗能力显著提高，但卫生资源配置仍不合理，基层医疗卫生服务能力不足。随着时代的进步发展，医学模式的转变和人们对疾病与健康认识的提高，我们医疗重点开始从疾病的治疗转变为预防的未雨绸缪，服务模式也从医院内的“坐等病人”到走进社区、家庭的“上门服务”。城乡公共医疗体系在传统发展思路影响下，对卫生事业的漠视导致公共医疗卫生体系不健全、效率低下、服务态度不佳等使人们对医院望而却步。且对于依据服务指南缺乏科学的服务规范是我国相关领域专家学者和从业人员共同认识到的健康管理服务中存在的核心问题。由于缺乏正规的第三方健康管理机构，公众除了公立医院没有其他渠道了解自己的健康状况。在21世纪的新形势下, 根据时代的发展和社会的需求提出了一种新健康观—大健康观。大健康是根据时代发展、社会需求与疾病谱的改变，提出的一种全局的理念。习近平总书记在十九大提出健康中国战略，描绘了为人民群众提供全方位、全周期健康服务，全面取消“以药养医”，发展健康产业以推进医养结合的宏伟蓝图。[11]

二、国内外研究现状

（1）英国家庭医生开展情况。1944年英国内阁确定了医疗卫生服务体系的三个根本原则:免费原则、税收支付原则、人人平等原则。1946年《国民医疗服法》设定了公民在接受医疗保健服务前需要选择一家卫生中心登记，并与该中心的一名家庭医生签约，将家庭医生定位为医疗卫生服务体系入口的“守门人”。1948年英国建立了全民医疗卫生服务体系( National Health Service )。服务特点：第一，建立全科医生首诊、预约接诊与双向转诊机制。即注册公民除急诊外必须先到全科医生处就诊，只有在全科医生认为病情严重有必要转诊的情况下患者才可以到医院就诊。第二，按人头付费。医生为了增加自己的收入会非常注重预防保健工作，尽可能地在社区解决疾病，从而提高服务质量。第三，家庭医生培养模式。[15]英国的全科医生采取“5+2+3”的10年培养模式，受雇于NHS的全科医生占全科医生总人数的26%，选择自由执业的全科医生将会与NHS签订政府购买服务合同，根据其签约人数、最低收入标准、绩效等综合计算其收入来源。（2）长宁区天山路街道社区卫生服务中心家庭医生陶齐渊，用自己的力量联系了4家大医院的30余名专家把就诊流程变成家庭、社区和大医院间连接的闭环通路，提出了家庭医生的改进有了新方向：家庭医生牵手大医院专家，从专科对接到专病对接以及双向选择。

三、家庭医生签约服务政策执行瓶颈。

本次调研将运用满意度调查与频度分析相结合的研究方法，随机拦截，对烟台市社区家庭签约医生的服务质量进行调查。这次调查主要对签约服务知晓率人数调查、签约服务了解程度、服务模式、签约服务医疗内容等项目进行调查。烟台市的社区家庭签约医生服务模式属于社区团队型，社区居民与家庭医生团队建立契约服务关系，家庭医生以团队的形式为签约居民提供全面综合的卫生服务。[12]更清晰地了解辖区居民情况，做到“清底数”。通过对本次调查结果统计发现，接触过家庭医生的有140人（49.1%），签约的有106人（37.2%），但知晓率和签约率都比较低，还存在“签而不约”的现象。通过采访发现，居民不签约的主要原因为居民对家庭医生的了解不足，信任度低。在签约的社区居民中，对家庭医生签约服务满意度较好。80%的被调查者对家庭医生签约服务表示总体满意。[14]而不满意的主要原因为医疗费用高，医疗设施不完善，技术水平低等。80%的居民的月收入水平都在4000元以上，50%的居民的学历为研究生及以上，30%的居民签约家庭医生的方式是通过单位或社区集体签约，这说明经济水平和文化程度对家庭医生的签约率有一定的影响。签约的社区居民对签约家庭医生的需求一般为定期免费康复和体检、老年人日常健康管理、孕妇及婴幼儿定期照料服务、提供个性化健康服务等几方面，其中需求最多的为定期免费康复及体检，占86.3%，其次为提供个性化健康服务，占80%。除此之外，我们还了解到社区居民认为影响家庭医生制度推行的因素有制度完善程度、药品设备、医术水平、全科医生数量、服务态度、检查项目、收费标准等方面。近几年，通过不断的探索和努力，烟台市的家庭医生签约服务工作取得了显著成效，但还存在一些问题：第一，家庭医生队伍基础薄弱，全科医生总量不足；第二，家庭医生签约服务宣传力度不足，居民对家庭医生服务了解少；第三，部分地区家庭医生签约服务支持性政策不到位，家庭医生团队的激励机制不足，激励作用没有得到充分发挥；[13]第四，基层卫生医疗机构药品种类缺乏，医疗设备薄弱，不能满足诊疗需求；第五，服务内容单调，对居民缺乏吸引力。

影响烟台市家庭医生签约服务满意度的原因首先是相关政策不完善。2016年4月，中央深化改革领导小组出台了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，目前我国的家庭医生签约服务已初具规模，已经有27个省（区）印发关于加快家庭医生签约服务建设的指导性文件，但是具体到市级政府配套政策并不健全。[9]烟台市的医疗资源分布不均，医疗资源集聚在市区的大医院之中,基层医疗机构的医疗设备不能满足居民的卫生服务需求，所以居民们对基层社区诊治的信任度逐渐降低。同时，社区的医疗机构信息化建设相对迟缓，没有和上级医院统一联动的信息系统，不能共享患者的诊疗信息，家庭医生无法对转诊患者的健康状态进行全面及时地跟踪，各部门处于“信息孤岛”的状态。

四、优化路径。

（1）完善配套政策，加强规范建设，全力支持家庭医生签约服务制度的推行。推行家庭医生签约服务制度是推动全面医改进程的重要举措，在制定相关政策时加强各部门的协调沟通，保证经费及时足额到位，是政府推进家庭医生签约服务制度必须要做的工作。[6]政府应出台相关政策，合理健全家庭医生制度解决社区首诊、转诊制度、绩效评估等机制问题，提高社区卫生服务机构和医院的服务效率，促使基层卫生服务机构与医院进行“双向互动”。提高社区卫生服务机构的医保报销比例，增加医保在基层的报销额度。（2）加强家庭医生人才队伍的培养。加大培养全科医生力度，提高培养全科医生教育质量，增加教育医疗设备的经费投入，保证全科医生培养规范化标准化。政府应大力开展社区在岗医生的岗位培训，通过提升社区在岗医生的技术水平和鼓励各地按照有关规定设置全科医生特设岗位。医院应为社区工作者提供指导培训、进修学习的机会。完善家庭医生收入分配机制，综合考虑社会公益目标任务完成情况，使家庭医生通过提供优质签约服务合理提高收入水平，增强开展签约服务的积极性。（3）加强宣传、正确引导，增强居民知晓率和支持率。家庭医生签约服务是一种新兴医疗服务模式，在调查中显示大多数居民不签订家庭医生是由于没有接收到宣传或是由于一些外界舆论等。因此，相关部门应针对不同人群采取多形式、多渠道的宣传。提升群众知晓率，为社区家庭医生签约服务工作的开展提供良好的社会氛围。（4）个性化档案建立。签订个性化签约管理方案。解决重点人群问题，包括两类的“优先覆盖”，一类是老年人、孕产妇、儿童、残疾人等“健康”但“高危”人群，另一类是高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等“病人”群体。

五、结语

当前，我国社会正在向大卫生、大健康观念转变，从以治病为中心转向以人民健康为中心，目标是为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。国家十四五规划明确出指，“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持预防为主的方针，深入实施健康中国行动，完善国民健康促进政策，织牢国家公共卫生防护网，为人民提供全方位全周期健康服务。”推进家庭签约服务，正是积极响应落实国策的行动之一。家庭医生作为家庭社区居民的健康“守门员”，守护着千万家庭的健康与幸福，为社区居民带来了便捷，打通了为百姓服务的最后一公里。