从《临证指南医案》探究叶天士治肝特色*

高尚轸 李平平 李耀辉

1.山东省日照市中医医院针炙科 (山东 日照， 276800) 2.西安电子科技大学医院 3.陕西省中医医院

肝脏五行属阴，为刚脏、将军之官，其病理常表现为肝气郁滞、肝郁化火以及肝火、肝阳偏旺等，故又言“肝体阴而用阳”。临床上治肝与其他四脏不同，《临证指南医案》中叶天士治肝之法可概括为：治肝体、治肝用、体用两治、治肝不应当取阳明[1]，值得借鉴。

1 治肝体

肝五行属木，治肝体，就是补肝阴、敛肝阴、柔肝阴。叶天士强调“酸以治体”，具体表现为以下几点。

1.1 厚味填补 叶氏对肝肾不足之证，均用厚味填补，强调“下焦精损，质重味厚，填补空隙，可冀其效”“至于补法，多以子母相生为治，此病全以肝肾下焦主法为正”。选用的药物如熟地、五味子、芡实、猪脊髓、白芍等。如在“虚劳”门，有一病例“胡厥阳上冲，心痛振摇，消渴齿血，都是下焦精损，质重味厚，填补空隙，可冀其效。熟地(四两)、五味(二两)、 茯神(二两)、建莲(二两)、芡实(二两)、山药(二两)、人乳粉(二两)、秋石(二两)、生精羊肉胶丸，早服四钱”。

1.2 咸味入肝 咸味是指咸凉之品，叶天士说“大凡肾宜温，肝宜凉”“用咸味入阴，水生木体，是虚症治法”“盖肝为刚脏必柔以济之”。用龟板、鳖甲、阿胶等咸凉之品可以起到柔肝、敛肝的效果。如“虚劳”门“蒋(三五) 肝厥，用咸味入阴，水生木体，是虚症治法，夏令大气主泄，因烦劳病发，势虽减于昔日，而脉症仍然，必静养经年，阴阳自交，病可全去，议介类潜阳，佐酸味以敛之。熟地、柏子霜、萸肉、五味、锁阳、淡菜胶、海参胶、真阿胶、龟板胶、茯苓、湖莲、芡实、青盐”。

1.3 酸味柔肝 酸味入肝，叶氏常用的柔肝之品如白芍、乌梅、木瓜、五味子、山萸肉等，“味咸入阴”，酸味与咸味常联合应用，即“咸酸之味”。如“眩晕”门“田(二七) 烦劳，阳气大动，变化内风，直冒清空，遂为眩晕，能食肤充，病不在乎中上，以介类沉潜真阳，咸酸之味为宜。淡菜胶、龟板胶、阿胶、熟地、萸肉、茯苓、川斛、建莲、山药浆丸”。

2 治肝用

肝体阴而用阳，肝不调易出现肝郁化火、肝阳上亢，叶天士说“肝为刚脏”，指的就是肝虽为阴脏，但其功用以阳为主。治肝用要理气机、潜肝阳。叶氏强调“辛以理用”。喜用当归、枸杞子、柏子仁、新绛(茜草)、旋复花、小茴香、沙苑子、杜仲、鹿角等辛润之品。其中当归、枸杞子是叶氏喜用的一组对药[2]，认为当归“补厥阴”“补带脉”，枸杞子“通肝络”，叶天士认为“凡肾虚忌燥，以辛润温药”“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，就是说，肾虚宜用温润药，肝病宜用柔和药，“大凡肝肾宜润宜凉，龙相宁，则水源生矣”。

3 体用两治

肝体、肝用都发生病理改变时就需要体用两治法，这一般适用于肝肾阴虚、肝阳偏亢的眩晕、中风之病。叶氏常有如下几种方法。

3.1 辛酸两和厥阴体用 叶天士说“内经肝病，不越三法，辛散以理肝，酸泄以体肝”，所以辛酸之品就可以对肝体、用两治。在“胃脘痛”门“董(氏) 脉细弦，右涩，舌白稍渴，脘中响动，下行痛缓，病属厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用，仍参通补阳明之阳，俾浊少上僭，痛有缓期。人参(同煎一钱)、开口吴萸(滚水泡洗十次一钱)、生白芍(三钱)、良姜(七分)、熟半夏(醋炒焦二钱)、云茯苓(切块三钱)”，其中白芍、吴茱萸为酸辛之品。

3.2 介类潜肝阳，佐酸味以敛肝体 用介类平潜肝阳以治肝用，用酸物柔敛以治肝体，这是叶天士治肝的一大特色，多选用阿胶、龟板、磁石配合熟地、山萸肉、五味子等。如“虚劳”门“金(二二) 虚症五年，真阴既损不复，长夏阴不生成，阳扰升越巅顶而为痛胀，目患不痊，病根亦在肝肾，与潜阳以益乙癸。磁石、六味加龟甲”，其中介类指的就是磁石，酸味药为六味地黄丸中的山萸肉。之后吴鞠通创制的三甲复脉汤和大定风珠继承了该思路。

3.3 养肝之体、清肝之用，忌苦寒伐肝 对于肝火、肝阳偏旺的病变，叶天士强调“养肝之体，清肝之用”，常用生地、玄参、阿胶、鸡子黄、桑叶等养肝体，用石决明、羚羊角、牡蛎、菊花、白蒺藜等清肝用。叶天士治肝很少见苦寒伐肝的诊疗病例，他认为“夫情志变蒸之热，阅方书无芩连苦降，羌防辛散之理”，进而说明“肝为刚脏，非柔润不能调和也。”如“肝风”门“梁木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕目眩心悸，养肝熄风，一定至理……又，左脉弦，气撑至咽，心中愦愦，不知何由，乃阴耗阳亢之象，议养肝之体，清肝之用。九孔石决明(一具)、钩藤(一两)、橘红(一钱)、抱木茯神(三钱)、鲜生地(三钱)、羚羊角(八分)、桑叶(一钱半)、黄甘菊(一钱)”。

4 治肝不应，当取阳明

治肝不应，当取阳明，是叶氏治肝体、治肝用的又一特点，主要包括以下治法。

4.1 甘以缓急 “肝苦急，急食甘以缓之”。叶天士继承《黄帝内经》观点，用甘味之药肝风内动证，同时也在甘味药物基础上加上养肝体之药。如在“痉厥”门“马，面青白，入夜颧颊渐赤，耳聋，舌心干板而缩，并不渴饮，间有寒战后热，此厥阴肝脏液涸风旋，势成痉厥危症，勉从经旨之训”，用甘麦大枣汤加阿胶，这种思路值得临床进一步研究[3]。

该案例用甘温的甘麦大枣汤缓肝急、制肝用，另有用甘凉之品缓肝急、制肝用的病例，如“吐血”门沈味进辛辣，助热之用，致肺伤嗽甚，其血震动不息，阳少潜伏，而夜分为甚，清气热而不妨胃口，甘寒是投，与内经辛苦急，急食甘以缓之恰符。生甘草、玉竹、麦冬、川贝、沙参、桑叶”。这种甘味缓肝急的治法有待于进一步研究，酸甘化阴的芍药甘草汤也有缓肝急之效。

4.2 养胃阴益肝阴 与滋水涵木法不同，叶天士提出了养胃阴可以益肝阴的治肝法，他认为生理上，肝胃性喜凉润，“胃属阳土，宜凉宜润，肝为刚脏，宜柔宜和”；肝、胃的功用宜泄宜通，“肝用宜泄，胃腑宜通”。病理上会出现 “阳明脉中空乏，而厥阴之阳挟内风以纠扰”及“胃汁竭，肝风动”。临床上养胃阴可制肝阳，益胃汁能制肝风。如“惊厥”门“陈嗔怒微厥，肝阳升举，宜益胃阴以制伏。(怒)人参(冷冲)、麦冬、茯神、鲜莲子、竹叶心、生甘草、微温服”。通过补胃阴来养肝阴、制肝阳，这种治肝之法与平常之补肾阴制肝阳的方法不同，值得临床进一步探讨。

4.3 取阳明以制其侮 五行上，肝木可以乘克胃土，反过来，胃土也可以反侮肝木，这也是“治肝不应，当取阳明”的另一层含义。

4.3.1 胃土强可反侮肝逆 叶氏认为，“阳明虚则失阖，厥气上犯莫遏”，胃土通降正常可以反侮肝气横逆，所以补阳明可以反制肝逆。如在“惊厥”门某(氏) 厥属肝病，几番病发，都因经水适来，夫血海贮聚既下，斯冲脉空乏，而风阳交动，厥之暴至之因由也，咸寒濡润，亦和阳泄内风之义，治之未应，下焦独冷，喉呛胸痹，思冲脉乃阳明所属，阳明虚则失阖，厥气上犯莫遏，内经治肝不应，当取阳明，制其侮也，暂用通补入腑，取乎腑以通为补。小半夏汤加白糯米。

4.3.2 中有砥柱，风阳不得上越 “正气存内、邪不可干”，中气充沛，则不易出现肝风内动。所以叶天士提出了“中有砥柱，风阳不得上越”的强中州胃土以预防疾病观。如在 “惊厥”门“汪肝风鸱张，胃气必虚，酒客不喜柔腻，肌柔色嫩，质体气弱，清明春木大旺，理必犯土，急宜培养中宫，中有砥柱，风阳不得上越，而血可止矣。人参炒黄、炒山药、茯苓、炒白芍、炙草。

4.3.3 补阳明泄厥阴 这属于肝胃同治法[3，4]，也是治肝不应取之阳明的具体运用，可强中土、泄肝逆。如在“便血”门“程(四六)少阳络病，必犯太阴，脾阳衰微，中焦痞结，色痿如瘁，便后有血，论脾乃柔脏，非刚不能苏阳，然郁勃致病，温燥难投，议补土泄木方法。人参当归枳实汁、炒半夏、桑叶、丹皮、参归养脾之营，枳半通阳明之滞，桑丹泄少阳之郁”。一般而言，补阳明常用复脉汤、麦门冬汤益胃阴，大半夏汤补胃气；泄肝多以酸苦咸为主，加入介类潜阳。

综上，叶天士治肝的特点可以概括为肝体、肝用分治，肝体、肝用同治，强中土以补肝阴、制肝逆，这也是“治肝体治肝用，治肝不应当取阳明”的具体含义。