城镇职工医保个人账户是去是留

吉林大学 庞昕

一、我国医保个人账户的建立

（一）医保个人账户的国际经验

医保个人账户被认为是现代医疗保险制度的重大革命，20世纪80年代，医保个人账户制度最早诞生在新加坡，此后近三十年以来，逐渐引起世界各国的注意。国际上对于医保个人账户的经验可以分为两种，一种是社会保险中的医保个人账户，代表国家为新加坡；一种是商业保险中的个人账户，代表国家为美国。

（二）我国医保个人账户的产生与制度安排

我国自20世纪五十年代起实施公费医疗与劳保医疗制度，但随着1978年改革开放以后社会主义市场经济的建立与发展，原有制度逐渐显露出诸多缺陷。

在这样的背景下，我国从1994年开始医疗保险制度的改革试点，1998全面推行统账结合的基本医保制度。

在实践中，我国统账结合模式可以分为两种，一种是“通道式”，另一种是“板块式”，目前我国大部分地区主要使用“板块式”统账结合。

（三）我国医保个人账户的目的与功能

建立社会医疗保险的目标可以归结为两点，一是为了帮助公民面对日益严峻的疾病风险，另一方面是为公民提供公平的医疗服务。综合学界已有文献，本文将医保个人账户的定位设计进一步概括为三个属性：约束性、积累性与公平性。

医保个人账户应具有约束性。由于医保制度的第三方付费性，供求双方都缺少节约医疗费用的动力，这成为医疗费用不断攀升的重要原因之一，为了医保制度的可持续发展，必须采取措施控制飙升的医疗费用。

医保个人账户应具有积累性。个人账户中的资金一方面可以用于当期的门诊医疗开支，另一方面其结余部分可以沉淀积累供日后使用。

医保个人账户应具有公平性。个人账户由个人与单位共同缴费形成，强调责任共担，个人参与缴费从而获得权益，体现权利与义务对等的公平性。

二、我国医保个人账户发展中的问题

医保个人账户制度的实施到底是否按照设想发挥了其应有的作用呢？对此学界一直存在争议，对于医保个人账户实施效果的评价可以从两方面展开，一方面是公平性分析，另一方面是效率性分析。

（一）公平性问题

理论界首先证实了医保个人账户存在不公平性，方黎明、张秀兰（2011）基于2005年三个西北城市的17690个样本对低保户就医问题展开实证研究，结果表明个人账户不能纵向分散个人在生命周期不同阶段的疾病风险。许玲丽（2011）利用昆山市2005-2007年的医保数据，采用四部分模型以及非参数估计方法，得出个人账户并不能满足居民的小病费用需求的结论。

在证实不公平性存在之后，学界进一步研究不公平的具体程度，曾益（2012）利用保险精算模型研究医保个人账户的不公平性并具体给出不公平的程度数值，研究证明，不同收入水平的人群享受门诊医疗服务确实存在差异。夏艳清（2014）抽样调查了来自全国多个城市的191份医保个人账户，结果证明低收入人群的筹资负担比反而高于高收入人群。此外，不同类型单位之间的职工筹资负担比也有差异，私营企业职工的筹资负担率高于机关事业单位、股份公司与国企。

（二）效率性问题

医保个人账户的效率性评价应该从两个方面进行，一是控制医疗费用作用，二是积累资金作用，分别考察这两个理想作用是否达成预期的效果。

1.控制医疗费用

对于医保个人账户制度是否有效地控制了医疗费用，学界有不同的意见，尚存在争论。有的学者认为医保个人账户制度确实约束了医疗费用。Ozanne（1996）利用截面数据发现在大病医疗保险和个人账户相结合的社会医疗保险体系下，个人账户可以使参保人的医疗费用降低2%至8%。有的学者认为医保个人账户制度并没有有效地控制医疗费用。夏艳清（2014）提出1998-2003年的医疗费用平均上涨幅度远远高于1993-1998年的平均上涨幅度，“看病贵”的问题越来越显著，尽管引起医疗费用上涨的因素有很多，但是这样的上涨幅度表明，个人账户对医疗费用的增加没有起到抑制作用。

2.积累资金

对于医保个人账户制度是否有效地实现资金的积累，学界对此有诸多研究，已形成较为统一的意见。夏艳清（2012）通过对191份医保个人账户的抽样调查分析认为个人账户对医疗资金的积累作用有限，个人账户的累积额对于医疗费用杯水车薪，难以起到缓解患者经济压力的作用。

三、我国医保个人账户的改革方向

在目前医保制度深化改革的背景下，医保个人账户制度该走向何方，这成为一个关乎民生的重要问题。改革方向是去是留、具体又该如何实施，学界对此有不同的观点。

（一）医保个人账户应该取消

1.观点综述

夏艳清（2014）在研究中提出，应该将其逐步取消。曾益（2012）通过建立精算模型预测城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户的累计余额,发现取消个人账户将其与统筹基金合并是缓解统筹基金支付压力的最佳政策方案。李珍、赵青（2014）研究认为取消个人账户并实行家庭联保、加强分级医疗制度的建设是未来的必要举措。

2.取消的具体措施

综合学界观点，目前取消的改革方案有以下三种：

第一种，取消医保个人账户，不再进行单位和个人的缴费，现有沉淀资金直接提现。目前，北京、天津等地实行这样的做法。该方案的优点在于，可以解决沉淀资金的贬值问题，减轻政府与财政的保值增值压力。该方案的缺点在于，由于目前我国医保尚且处于市级甚至县级统筹，各地的职工医保基金支付能力有较大差异，部分地区存在严重的赤字问题，直接提现的做法不具有普适性。

第二种，取消医保个人账户，将现有资金用于统筹互济。该做法是将职工医保个人账户的沉淀资金用于职工间的统筹互济使用。优点在于可以提高职工的门诊医疗保障水平，并且可以作为医保个人账户取消的接续政策，对职工医保个人账户的取消有一定的替代效应，实现待遇置换。

第三种，取消医保个人账户，将现有资金用于建立家庭联保制。具体做法是用个人账户资金将职工家属纳入职工医疗保险，实行以家庭为单位参保。该方案的优点首先在于，将家庭而不是个人作为承担疾病风险尤其是医疗费用支付风险的最小单元，这与我国国情与文化背景相符合，将城镇职工家庭成员全部纳入职工医保制度可以有效地提高家庭的医保待遇水平，也能加强家庭抵御疾病风险的能力。

（二）医保个人账户应该存续

1.观点综述

许多学者认为目前应该保留医保个人账户，可以采取一定的措施对其进行改革，调整制度，完善其功能。王喆华、陶四海、吴阳（2015）研究认为应该保留个人账户，但是同时需要对个人账户进行适度调整和完善。傅金澜（2017）提出取消个人账户不是最佳的解决办法，维持现有的统账结合制度，寻求个人账户的未来出路才是应有之义。

2.存续的具体措施

在医保个人账户存续的前提下，针对其存在的理论缺陷以及实践缺陷，为消解制度的负效应，使其更好地发挥正功能，不同学者给出了一定的改革措施，以完善与改良现有制度。

第一，扩大医保个人账户资金的使用范围

现有制度下，个人对于账户中资金的使用受到较大的限制，只能用于支付门诊医疗费用以及在指定医疗点购买药品，应该放宽资金的适用范围，允许用于家庭成员的门诊医疗费用支付与药品购买。

第二，以医保个人账户资金助力健康中国建设

目前基本医疗保险制度主要着力于疾病风险的医疗费用分担，健康中国战略的提出意味着医保制度一方面应该面对疾病风险，另一方面应该面对健康风险，在慢性病与老龄化的时代背景下，国民的日常健康维护具有重要意义。医保个人账户资金可以用于支付个人健康服务与管理费用，比如健康体检费用支付、社区健身费用支付、疫苗费用支付等等。

第三，放宽医保个人账户资金的投资

目前医保个人账户资金在基本医疗保险基金中占相当大的比例，但这部分资金既没有用于互济支付，也没有用于有效投资，这使得资金面对巨大的贬值压力，为了实现资金的保值，增值有必要适当放宽投资，可以留存足够的准备金之后提取一部分资金委托全国社保基金理事会对资金进行投资，在确保安全性的前提下注重收益性。

四、对于医保个人账户制度的未来思考

医保个人账户是去是留，这是自制度建立之初就存在的争论，根据综述来看，医保个人账户的存在弊大于利，在全面深化改革的背景下，可以取消个人账户并采取一定的接续政策，在替代原有制度的基础上进一步推动医保的效率与公平发展。

就制度现实发展来看，新一轮的医保制度深化改革中决定取消单位向职工医保个人账户的划拨，并放宽医保个人账户的资金使用范围。笔者认为，改革措施本质其实是对于个人账户的“节源”与“开流”，长久以往必然会使医保个人账户规模逐渐缩减。综合政策来看，国家目前已经具有取消医保个人账户的趋势，但在政策的具体实施中仍采取较为谨慎的行动。

医保个人账户到底是去是留，笔者通过梳理学界观点并结合现有的改革措施，认为我国最终应该走向医保个人账户的取消，并以城镇职工的医保门诊统筹作为接续政策与未来发展前景。而在改革的道路上，还应该秉持谨慎稳健的改革步调，通过扩大使用范围同时裁减资金来源，以逐步缩小医保个人账户规模，最终将医保个人账户的沉淀资金完全用于门诊统筹使用，以充分发挥医保的社会价值与互济性。