新型心脏康复模式训练对老年急性心肌梗死病人PCI术后心脏收缩功能的影响

赵冬婧 汤玮 曹树军 胡硕强 杨娜 佟子川

急性心肌梗死（AMI）死亡率高，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）已成为AMI病人最重要的血运重建手段［1］，但病人术后仍需接受系统的心脏康复训练，改善心功能，减少恶性心律失常、心力衰竭（心衰）等事件发生［2］。心脏康复包括较多的内容与形式，如运动指导、营养管理、心理指导、戒烟指导、健康教育，血糖、血压、血脂等的管理等，其中最核心部分为运动训练，可在一定程度上提升病人运动耐量［3］。传统心脏康复模式注重病人早期的休息，一般建议于PCI术后1周开始进行以步行为主的简单运动。近年来，随着现代生物⁃心理⁃社会医学模式的发展，不断有学者提出AMI病人早期进行适量活动有利于康复［4］。本研究基于新型康复理念制定了老年AMI病人早期康复运动的新型心脏康复训练计划，拟探讨该模式对AMI病人PCI术后心脏收缩功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 开展前瞻性研究，选取北京市大兴区人民医院心内科2017年5月至2019年5月收治的行PCI术的老年AMI病人160例，年龄65～81岁。按随机数表法分成观察组与对照组各80例，2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。研究方案经本院伦理委员会审核批准（24LLKYLX⁃1⁃19）。

表1 2组一般资料比较（n，%，n＝80）

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）经临床表现、心电图、心肌坏死标志物检测等确诊为AMI；（3）行PCI术（所有入组病人均以上肢桡动脉为穿刺入路进行）；（4）X线摄片未见呼吸系统异常；（5）病人均知情同意。排除标准：（1）PCI术后病情不稳定，存在严重并发症者（心源性休克、严重心律失常、严重心衰、低血压、持续性或发作性胸痛、合并机械并发症）；（2）四肢功能异常，如严重的脑血管病后遗症、活动不便及肢体残疾、关节功能异常等影响运动功能而无法参与康复训练者；（3）严重慢性肺疾病；（4）恶性肿瘤；（5）精神、认知功能障碍者。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组：于PCI术后1周进行常规运动康复训练。训练时监测血压、血氧饱和度、心率等生命体征，在家属、护士、康复师的帮助下行被动运动，如坐位、翻身、按摩等；并进行简单的床上训练，包括抬腿、屈肘、握拳等。根据病情进行进阶行走训练，床旁行走每次10 min，每分钟40～50步，3次／d。走廊行走每次10 min，每分钟40～50步，3次／d。每日进行1次上、下楼梯训练，每次2层。在训练期间，根据病情与病人耐受情况增加或减少锻炼次数。

1.3.2 观察组：行新型心脏康复训练，即在传统康复训练基础上学习新的康复理念，并制定一系列康复计划，在心电、血压、脉氧监护下进行训练。（1）成立干预小组：成员包括心血管康复医师1人，护士6人，康复训练师2人，所有成员均接受为期2周的培训，并通过考核。（2）查阅资料：通过网络、书籍查阅最新的康复训练理念与训练方法，了解国内外康复锻炼策略，为病人制定个性化干预方案，最终结合中国、荷兰等国家的康复训练方案制定训练计划，术后早期对病人进行阻力训练与耐力有氧训练，并给予家庭康复训练指导。（3）制定计划：①术后院内Ⅰ期康复运动：术后第1天行阻力运动，能量消耗为1～2代谢当量（METs），主要训练下肢肌群，训练1～2组，每组10～15次；术后第2天行循环阻力与单一阻力训练，阻力强度低于动作可以最大重复一次重量的50%，能量消耗为2 METs，训练包括下肢、核心肌群；术后第3天重复第2天训练，能量消耗为2～3 METs，训练包括下肢、核心肌群；术后第4～8天行有氧训练，能量消耗为3～5 METs。术后第9～14天行耐力有氧训练，能量消耗为5～6 METs。使用可穿戴设备，监测病人心率及血氧饱和度，以最大心率（220－年龄）的85%设定为警戒心率，进行递增负荷运动试验，评估病人运动能力，制定相应的运动强度训练。②家庭康复指导：在病人出院前，指导其进行系统的家庭康复训练，根据心肺运动检测结果制定个性化训练方案，主要为有氧运动，如慢走、快走、骑自行车、打太极等，以步行为主要运动方式，首先慢走5 min热身，然后进行其他康复运动，最后5 min恢复，每次运动时间约20～40 min，按照自身耐受情况予以调整，每周运动4～5 d。（4）回访：每周进行1次微信视频回访或电话随访，建立微信群，设立运动打卡制度，询问病人的训练情况，并解答疑问，同时给予心理安抚，使病人保持心情愉悦。

2组病人在训练过程中，若出现以下症状，则停止运动：（1）心悸、胸闷、胸痛、头晕等；（2）心率过快，＞120次／min；（3）DBP降低10 mmHg以上，SBP增高30 mmHg以上；（4）出现室性或房性心律失常；（5）心电图提示冠脉缺血加重。

1.4 观察指标 （1）心功能：分别在干预前、干预3个月后采用心脏彩色多普勒超声仪（GE Vividi型）检测2组左心房内径（LAD）、LVEF、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末容积（LVESV）、室壁运动积分指数（WMSI）、左室舒张末容积（LVEDV）。（2）心绞痛症状：在干预前、干预3个月后采用《西雅图心绞痛量表（SAQ）》［5］评估2组心功能改善效果，包括心绞痛发作频率、心绞痛稳定程度、治疗满意度、躯体活动受限情况、疾病认知情况5项内容，共19个问题。根据转换公式将分值转换为标准积分，标准积分（分）＝（项目实际得分－项目最低得分）／（项目最高得分－项目最低得分）×100。分值越高，提示症状改善越好。（3）不良事件：包括心衰、休克、心律失常、死亡。

1.5 统计学方法 利用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料用频数和百分比（n，%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组干预前后心功能比较 2组干预前LAD、LVEF、LVEDD、LVESV、WMSI、LVEDV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后2组LVEF均高于干预前，LVESV、WMSI、LVEDV显著低于干预前，且观察组LVEF、WMSI、LVEDV较 对 照组 改善 更明 显（P＜0.05）。见表2。

表2 2组干预前后心功能比较（±s，n＝80）

表2 2组干预前后心功能比较（±s，n＝80）

注：与干预前比较，∗P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

组别LAD（mm）LVEF（%）LVEDD（mm）LVESV（mL）WMSI LVEDV（mL）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组32.43±4.26 32.51±4.08 47.72±3.32 54.36±3.27∗△△46.31±5.32 47.63±4.65 49.85±3.25 47.14±2.68∗2.26±0.64 1.53±0.42∗△47.42±2.54 41.25±2.65∗△△对照组32.35±4.11 32.36±3.27 46.94±3.58 51.24±4.06∗ 46.22±5.17 47.44±5.02 49.56±3.18 47.34±2.46∗2.24±0.58 1.75±0.53∗47.36±2.42 43.46±2.48∗

2.2 2 组干预前后SAQ评分比较 2组干预前各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后各评分均高于干预前，且观察组较对照组显著增高（P＜0.05）。见表3。

表3 2组干预前、后SAQ评分比较（±s，分，n＝80）

表3 2组干预前、后SAQ评分比较（±s，分，n＝80）

注：与干预前比较，∗P＜0.05；与对照组比较，△△P＜0.01

组别心绞痛发作频率心绞痛稳定程度治疗满意度躯体活动受限情况疾病认知情况干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组60.93±7.64 78.64±6.63∗△△75.31±6.88 84.34±7.53∗△△71.47±6.72 85.67±5.63∗△△61.27±4.89 79.41±5.68∗△△59.38±5.13 86.67±6.31∗△△对照组61.57±6.06 72.46±6.35∗ 74.79±7.67 80.12±6.28∗ 70.56±6.13 81.35±4.87∗ 60.83±4.65 73.45±4.52∗ 59.24±4.61 81.26±7.35∗

2.3 2 组不良事件发生情况比较 2组心衰、休克、心律失常发生率及死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2组不良事件情况比较（n，%，n＝80）

3 讨论

随着医疗水平的提高，越来越多的AMI病人从PCI治疗中获益，但PCI术后仍可能出现冠脉狭窄或复发事件，甚至导致死亡［6］。PCI术可对血管造成损伤，且术后长时间卧床，容易引起并发症，如压疮、排便困难、腰背疼痛、下肢静脉血栓、下肢肌肉萎缩等［7⁃8］。近年来，医院越来越重视冠心病PCI术后病人的心脏康复训练。其目的在于促进心功能恢复，降低心血管事件复发率，改善病人生活质量，进而改善预后。心脏康复干预需在PCI术后早期进行，内容较多，包括运动指导、营养管理、生活指导、健康教育、危险因素控制、心理指导、戒烟指导、冠心病二级预防药物治疗指导等［9］。其中，运动训练指导是心脏康复的核心。虽然PCI术后适度的活动限制、卧床休息对改善病人病情有利，但术后早期运动也至关重要。有研究指出，基础运动训练能提升运动耐量，调节血管功能，提高心功能适应性，降低心肌缺血风险［10］。既往常规心脏康复模式主张早期使病人充分休息，于PCI术后1周开展以步行为主的简单运动训练。但近年来研究显示，早期的合理运动对促进病人康复具有价值［11］。

本研究发现，与常规训练相比，新型心脏康复训练能改善心功能，使LVEF增高，WMSI、LVEDV下降。在本研究中，观察组组建了专业的心脏康复干预小组，并利用网络、书籍查询相关资料，结合我国以及荷兰等国家的新型心脏康复理念，根据病人耐受情况调整每日运动量及训练强度，并制定完善的心脏康复训练计划，使训练规范、标准，PCI术后早期院内Ⅰ期康复以阻力运动、耐力训练为主，回归家庭后的Ⅱ期心脏康复则为规律的有氧训练。有学者发现，PCI术后早期行阻力训练，能有效增加肌肉耐量，提高肌肉质量［12⁃13］，增加运动贮量，促进血脂水平下调，提高心功能，减少心肌耗氧量［14⁃15］。另有学者证实，PCI术后病人行阻力训练与有氧运动后，生活质量得到显著改善，心血管意外发生率下降［16］。这均为本研究提供了理论依据，进一步证实早期行阻力训练、耐力训练，能改善心功能。

SAQ是评估心绞痛程度的重要工具。本研究提示，新型心脏康复训练能进一步缓解老年AMI病人心绞痛症状，显著增高各项SAQ评分。研究表明，PCI术后进行耐力训练，有利于增加冠状动脉口径，提升心肌供氧量，增加冠脉血流量，改善冠脉血流储备能力，改善心功能及运动能力，对机体功能恢复非常有益，且可降低再狭窄风险［17⁃18］。病人出院后进行有氧训练，不仅能巩固耐力训练、阻力训练的疗效，且可促进舒张因子、收缩因子平衡，提高运动能力，改善不适症状［19］。本研究发现，2组不良事件发生率差异无统计学意义，这可能是由于观察时间较短所致，本研究观察期仅为3个月，日后将延长观察时间分析远期预后。

综上，与常规训练方式相比，新型心脏康复模式能进一步改善老年AMI病人的心功能与心绞痛症状，值得推广应用。然而，本研究选取病例数较少，且目前仍缺少新型心脏康复模式更多的临床试验及研究，尚未形成理论规范，且缺少相关疗效评价指标，有待未来深入探讨。