儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染发生危险因素研究

苗家园，刘 强，张成虎，赵晓波，徐渭贤，郑志远

唐山市妇幼保健院 小儿外科，河北 唐山 063000

急性阑尾炎为外科常见急腹症之一，儿童因解剖生理特征导致更易出现急性感染发作，且以6～12岁较为多见，发病率随年龄增加而升高[1]。急性胰腺炎患儿因年龄较小、病史难以准确采集、临床表现不典型及体格检查配合度差，导致临床误诊率较高[2]；对于该类患者应尽早行急诊手术切除阑尾。既往研究显示，急性阑尾炎急诊术后切口感染发生率可达8%～30%，严重影响临床预后[3]。但对于导致儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染发生潜在危险因素尚无定论[4]。本研究回顾性分析了自2017年1月至2020年12月唐山市妇幼保健院收治的行急诊手术治疗儿童急性阑尾炎患儿的临床资料，旨在探讨儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染发生危险因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取唐山市妇幼保健院自2017年1月至2020年12月收治的382例接受急诊手术治疗的急性阑尾炎患儿为研究对象。纳入标准：经病理组织学确诊急性阑尾炎；年龄≤14岁；行急诊手术治疗；临床资料完整。排除标准：发病前合并其他类型感染；先天畸形；近4周内服用抗感染药物。根据患儿住院期间是否发生切口感染将其分为感染组(n=22)与非感染组(n=360)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 采集切口感染区域分泌物，根据相关临床检验操作规程完成病原菌分离及培养鉴定。切口感染判定标准：参照《围术期预防应用抗菌药物指南》[5]：术后切口出现红肿热痛，且局部皮肤温度升高，早期产生硬结触痛，继而出现波动感，后出现破溃溢脓，并伴有切口延期愈合。记录并比较两组患儿年龄、性别、病程、术前使用抗生素情况、合并阑尾穿孔情况、白细胞计数、术式、切口探查情况、切口长度、手术操作时间、术中出血量及腹腔引流管留置情况。

2 结果

2.1 手术切口感染区域病原菌培养资料分析 382例接受急诊手术治疗的急性阑尾炎患儿中，切口感染发生率为5.76%(22/382)。切口分泌物分离培养病原菌共27株：革兰氏阴性菌21株(大肠埃希菌17例，铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，鲍氏不动杆菌1例)；革兰氏阳性菌6株(金黄色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌1例)。

2.2 两组患者一般资料与术前情况比较 单因素分析结果显示，年龄、病程、术前使用抗生素、合并阑尾穿孔均与儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染发生有关(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料与术前情况比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者手术相关指标比较 单因素分析结果显示，术式、切口探查情况、切口长度、手术操作时间、术中出血量、腹腔引流管留置情况均与儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染发生有关(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标分析/例(百分率/%)

2.4 多因素Logistic回归分析 病程>24 h、手术操作时间>1 h、术中出血量>30 ml、术后腹腔引流管留置、合并阑尾穿孔、术前使用抗生素均为儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.5 相关因素对儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染预测价值 根据危险因素的权重进行赋值：病程>24 h、手术操作时间>1 h、术前使用抗生素分别对应1分；术中出血量>30 ml、术后腹腔引流管留置、合并阑尾穿孔分别对应2分。总分为9分。绘制赋值评分预测切口感染的ROC曲线见图1。ROC曲线下面积为0.898(95%可信区间0.430～0.952)，以7分为截断值的敏感度、特异度分别为0.901、0.804。

图1 相关因素预测儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染的ROC曲线

3 讨论

本研究结果中，382例患儿急诊手术切口感染发生22例，发生率为5.76%，与既往报道结果基本一致[6]。进一步进行单因素和多因素分析结果证实，病程>24 h、手术操作时间>1 h、术中出血量>30 ml、术后腹腔引流管留置及合并阑尾穿孔是儿童急性阑尾炎急诊手术切口感染发生独立危险因素(P<0.05)。急性阑尾炎患儿病程越长，出现细菌感染概率越高，腹腔甚至全身感染加重风险随之升高，进而导致术后切口感染发生率增加[7]。另外，病程越长，患儿的病情越严重，病理变化越明显，促进了细菌繁殖，腹腔压力增大，增加了治疗难度，也会提高术后切口感染发生率[8]。手术切割范围扩大及术中牵拉可导致局部组织抵抗力下降，导致局部坏死液化风险升高，进而造成切口感染风险[9]。手术时间延长一方面使得手术部位组织缺血缺氧损伤加重，另一方面会增加外界病原菌侵入切口可能。有研究显示，手术时间延长，会有更多的空气中细菌和切口附近毛囊内细菌随汗液排入切口，增加了术后切口感染发生概率[10]。术中出血量增加可造成局部缺血和液化发生风险升高，同时血液为病原菌最佳培养基之一[11]。术后腹腔引流管留置可导致引流液经腹壁组织间隙侵入切口风险升高，而切口敷料更换次数增加会使得切口感染更易发生[12-13]。阑尾穿孔发生后大量病原菌进入腹腔，导致腹腔内感染加重，切口污染概率随之升高，同时感染加重和手术导致免疫力下降增加切口感染发生可能[14-15]。患者术前使用抗生素易引起病原菌耐药，从而影响术后抗生素的使用效果，无法起到有效的抗感染效果，因此造成切口感染风险增大。

本研究结果显示，发生切口感染患儿切口分泌物分离培养病原菌共27株，包括革兰氏阴性菌21株与革兰氏阳性菌6株。这提示，儿童急性阑尾炎术后切口感染主要为革兰氏阴性菌导致。笔者认为，在治疗时应首选针对革兰氏阴性菌广谱抗生素，同时根据细菌培养和药敏试验结果及时调整用药。本研究结果中大肠杆菌感染比例较高，这可能与研究中收治患儿接受手术时病程较长，且均为开放手术，导致术中污染切口可能性较高有关[16-17]。有研究显示，因相对特殊解剖生理特点及临床症状表现，儿童急性阑尾炎患儿往往病情严重且进展迅速，一经诊断应尽早行手术治疗[18-19]。急性阑尾炎手术主要分为开腹与腹腔镜切除术两类。本研究结果显示，接受腹腔镜手术治疗患儿术后切口感染率显著低于开放手术，与既往报道结果相符[20-23]。对于急性阑尾炎患儿采用急诊腹腔镜手术治疗可在保证手术视野满意和缓解医源性疼痛基础上，避免粘连性肠梗阻和腹腔残余感染发生。尽管未证实术式对于儿童急性阑尾炎患者急诊手术后切口感染发生风险的独立影响，但在手术操作技巧熟练和经济条件允许情况下，对于急性阑尾炎患儿应优先选择腹腔镜手术治疗。此外，绘制赋值评分预测切口感染的ROC曲线下面积为0.898(95%可信区间0.430～0.952)，以7分为截断值的敏感度、特异度分别为0.901、0.804。这提示，结合患者实际情况依据赋分标准得到的评分对切口感染有较高的预测价值。

综上所述，病程>24 h、手术操作时间>1 h、术中出血量>30 ml、术后腹腔引流管留置、合并阑尾穿孔及术前使用抗生素的儿童更易在急性阑尾炎急诊手术后出现切口感染。但本研究纳入样本量较少，且属于单中心回顾性报道，无法完全排除混杂因素影响，仍有待后续研究进一步确证。