指动脉迂回式供血在断指再植中的应用

江起庭，汪海滨，田纪伟

（南京江北医院 骨科中心，江苏 南京 210048）

在常规断指再植中，遇到近端供血动脉无搏动、无出血，拟行血管移植又不知近端动脉于何部位受阻，无法探寻近端的动脉，此时发现邻指的一侧动脉血管远端有活动性出血，于是就将活动性出血的动脉与断指的指动脉吻合，以邻指的一侧血管为供血，建立断指的血供即为迂回式供血。此种供血方式具有特殊性，非直线非矢状位的绕道供血，我们通过两例断指再植，来讨论这一特殊的供血方式，旨在探讨：⑴提出指动脉迂回式供血的全新概念；⑵提出在常规指动脉直线、矢状位方向供血的情况下，还有一种迂回绕道的供血方式。

既往的断指再植中，建立断指的供血，基本都是常规的指动脉断端直线顺方向吻合恢复供血[1-4]。如遇断指动脉血管缺损，行血管桥接的直线顺方向供血；如断指近端动脉血管条件差，行邻近指动脉切断后转位与断指指动脉远端直线顺方向供血[5-6]。还有非主流的静脉动脉化非生理性供血[7-8]。

1 迂回式供血的定义

“迂回”一词为回旋、环绕、曲折，绕圈子的意思，出自宋代的《山居赋》；18世纪欧洲把迂回作为一种机动样式，用于战争之中，拓展为迂回行动。“迂回”，英文为“detour”，在心脏外科绕道手术中，用到“迂回”形容；在颅内血管及面部血管，存在一些绕道，用“迂回”形容；在神经内科精神方面的认知，用“迂回”形容；在手部正中神经与尺神经异常链接，臂丛神经支配手部肌肉运动均用“迂回”形容，除此之外，在临床医学中未见“迂回”一词[9-10]。

迂回式供血，作为一种全新的概念，为动脉断端提供了一种新的吻合途径。指动脉迂回式供血，用邻指指动脉的远端与断指动脉端端吻合，采用邻指另一侧指动脉行接力、绕行的供血。此供血方式，解决了正常方法无法解决的问题，开辟了一种全新的动脉吻合方式。

2 断指再植术中应用迂回式供血

首次发现在拇指断指再植中，先将示指桡侧指动脉于虎口处切断，常规用近端转位与拇指的尺侧动脉远断端吻合，未通血，松止血带后见示指桡侧动脉的近端未搏动出血，反而示指桡侧动脉的远端有搏动及跳跃式出血，于是略加以游离，将示指桡侧动脉的远端与拇指尺侧动脉远端吻合，恢复断指供血。

典型病例：患者1男，20岁，机械挤轧致左拇指自拇指掌指关节平面旋转撕脱性完全离断，于当地医院行清创残端闭合，同时将离断拇指抽出的肌腱全部剪除，后转入我院行断指再植术。由于拇指近端动脉广泛抽出，故常规行示指桡侧指动脉于虎口处切断，将示指桡侧指动脉近端与拇指尺侧指动脉吻合，松止血带后，未见通血，此时见示指桡侧指动脉远端有搏动性出血，于是将示指桡侧指动脉远端与拇指尺侧指动脉重新吻合，恢复动脉供血。分析原因是由于手掌掌深弓破坏，造成拇指主要动脉及示指桡侧指动脉供血中断，故以示指桡侧指动脉近端与拇指尺侧指动脉吻合未能建立供血，反而以掌浅弓分出的示指尺侧指动脉有供血，通过绕行方式到达示指桡侧指动脉的远端。将示指桡侧指动脉的远端与拇指尺侧指动脉的远端吻合，恢复通血。供血方向：掌浅弓→示指尺侧指动脉→示指桡侧指动脉远端→拇指尺侧指动脉远端→恢复拇指供血（图1-3）。

图1 术前

图2 术中拇指尺侧动脉远端与示指桡侧动脉远端通过虎口吻合（拇指两侧动脉近端广泛挫伤合并手掌桡侧受压，掌深弓破坏，导致示指桡侧动脉近端挫伤）

图3 术后15 d拇指成活

患者2男，55岁，右手冲床冲轧伤致拇、示、中、环及小指共5指不同平面离断，转入我院行多指离断再植术。在行示指再植时，发现示指近端两侧指动脉均无供血且第1指掌总动脉亦无供血；中指再植吻合尺侧的指动脉恢复供血，见中指桡侧的指动脉断端（远端处）有活动性出血，桡侧的指动脉近端无喷血及搏动，于是加以游离中指桡侧的指动脉远端，与示指尺侧的指动脉远断端吻合，恢复动脉通血。分析原因：由于冲床造成掌浅弓发出的示指桡侧指动脉及第1指掌总动脉广泛损伤，导致示指近端两侧的动脉均无供血及中指桡侧的指动脉近端亦无供血，通过中指的尺侧动脉供血绕道至桡侧指动脉的远端，再与示指桡侧指动脉的远端吻合，恢复通血。供血方向：再植中指的尺侧指动脉→再植中指的桡侧指动脉断端远端→再植示指桡侧的指动脉断端远端→建立示指供血（图4-6）。

图4 术前

图5 术中示指尺侧动脉远端与中指桡侧动脉远端通过指蹼吻合（吻合中指尺侧动脉建立中指供血，示指两侧动脉近端广泛挫伤）

图6 术后14 d示、中指成活

3 讨论

断指再植迂回式供血的特点：⑴供血端动脉的远端与断指动脉的远端再植吻合，方向非直线矢状位；⑵以邻指另一侧动脉为供血动脉，2个手指由一条指动脉供血；⑶不同方向，绕道供血。

适应证：⑴虎口或指蹼平面的断指；⑵断指两侧指动脉近端广泛挫伤。禁忌证：⑴虎口及指蹼处损伤，造成邻近两指隧道处血管无法着床；⑵邻指另一侧指动脉损伤；⑶指近节中段以远的断指。

我们在正常指动脉近-远断端直线矢状位供血方向的吻合下，发现了一种新的非直线方向指动脉远-远断端吻合，靠邻指的另一侧指动脉迂回绕道供血，2个手指由一条指动脉供血。