宫内节育器异位致膀胱部分切除医疗损害鉴定1 例

黄垚松，曲奕，赵冬，蒋惠伊，余秋颖

辽宁德恒司法鉴定所，辽宁 沈阳110013

1 案 例

1.1 简要案情

杨某于2010－2013 年2 次到某卫生健康服务中心放置节育环，之后出现不明原因的腹痛、便血、小便痛，2019 年检查发现膀胱异物，同年7 月在某附属医院住院治疗，手术取出膀胱异物（节育环）、膀胱结石，并切除部分膀胱。杨某及其家属认为某卫生健康服务中心的医疗行为存在医疗过错，故诉至法院要求鉴定及赔偿。受法院委托对该卫生健康服务中心在对杨某实施诊疗行为中有无过错及医疗行为与损害后果的因果关系及原因力大小进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2010 年5 月12 日于卫生健康服务中心行宫内节育器（intrauterine device，IUD）放置术。末次妊娠终止日期为2009 年9 月10 日，末次妊娠结局为剖宫产，哺乳7.5 个月，末次月经为2010 年5 月2 日。IUD 种类为母体乐铜375，大小为中号，有尾丝（留丝1.0 cm）。无放置术后随访记录表。

2010 年9 月16 日因发现怀孕于卫生健康服务中心行负压人流术。术前彩色多普勒超声检查报告单提示宫内无节育器。

2013 年5 月28 日于卫生健康服务中心再次行IUD 放置术，IUD 种类为其他，无宫型，大小为28 号，无尾丝。无放置术后随访记录表。

2017 年8 月16 日于卫生健康服务中心行IUD 取出术，诊断为宫内置环，环下移。术中未见IUD。

2019 年5 月于他院行膀胱镜检查提示膀胱异物，膀胱结石，考虑异物为节育环尾丝。

2019 年7 月17 日因“膀胱结石、膀胱异物，考虑节育环”入住某附属医院。7 月22 日行膀胱切开异物取出术。术中见膀胱前顶壁交界偏左触及质硬异物，穿透膀胱壁全层，刺入腹腔。遂切开腹膜，探查腹腔，见异物尖部被大网膜包裹，周围肠管未见明显粘连。将大网膜与异物分离，切开膀胱，见异物根部多发结石包裹，并与膀胱壁明显粘连，无法剥离，遂连同异物及周围部分膀胱壁及腹膜一并切除。出院诊断为膀胱内异物。

1.3 法医学阅片

2019 年7 月17 日腹盆腔CT 平扫（图1）示：膀胱充盈良好，其内见一金属样高密度影，约3.4 cm×1.1 cm。子宫及双侧附件区未见确切异常。诊断为膀胱内异物。

图1 2019 年7 月17 日盆腔CT 平扫Fig.1 Pelvis CT scan on July 17，2019

1.4 鉴定意见

卫生健康服务中心对杨某的医疗行为中存在手术操作不规范、检查不详细、诊断不全面、未尽到谨慎注意及充分告知义务、延误诊疗等过错，一定程度上致杨某节育器异位并加重损害后果；同时节育器异位于膀胱致膀胱结石与膀胱壁明显粘连，无法剥离，终致其部分膀胱壁及腹膜切除的损害后果。因此，上述医疗过错行为与杨某的被损害后果之间存在因果关系。

2 讨论

IUD 异位是指IUD 部分或完全嵌入肌层，或异位于子宫外及盆腹腔内、阔韧带内。IUD 部分嵌顿于子宫肌层称为部分异位，全部嵌顿于肌层称为完全异位；已在子宫外，处在腹盆腔中、腹腔外、膀胱内、肠管内等称为子宫外异位。IUD 异位原因复杂，与节育器型号，术者技术水平，操作是否规范，接受者是否在哺乳期，是否瘢痕子宫关系密切[1]。IUD 异位的发生率不高，但可致多种器官损伤，临床应予高度重视。一旦出现意外怀孕、持续性或复发性尿路感染、膀胱内结石等情况，应立即判断是否有子宫穿孔及IUD 异位的发生。IUD 异位的诊断方法简单，通过妇科检查、超声检查、X 线检查、CT 检查等即可确诊。凡IUD 异位，无论有否症状，均应及早取出[2]。

放置母体乐铜375 IUD 时通过测量阴道内尾丝长度，以核对IUD是否放置到位，在宫颈外口1.5～2.0cm处剪去多余尾丝[3]。本例杨某第一次置入的IUD 为母体乐铜375，卫生健康服务中心在放置时仅留尾丝1.0cm，尾丝留存过短，违反了IUD 放置技术操作规范，杨某后期发生IUD 异位与医方放置IUD 技术操作不规范之间存在因果关系。

目前所使用的节育环均是金属物或含金属成分，在超声、X 线及CT 下极易显影，以确定节育器的位置及形态，尤其X 线或CT 检查可直观确定节育环在体位置[4]。杨某有剖宫产术史，瘢痕子宫，放置IUD 时正处在哺乳期（7.5 个月），具有IUD 异位的易患风险[5]。杨某接受IUD 后4 个月即怀孕，节育失败后到该卫生健康服务中心行人工流产，医方行彩色多普勒超声检查，检查提示未见IUD，在为其行人工流产后，未予行影像学检查以排除节育器是否在体内存留，医方未考虑杨某是IUD 异位的易患体质，没有充分告知放置IUD 可能出现的并发症。另外，未见随访记录记载，医方诊疗行为不符合诊疗常规，检查不详细，诊断不全面，未尽到谨慎注意义务及充分告知义务。

人工流产3 年后，杨某在该卫生健康服务中心再次置环，后因环下移将此环取出。多年来反复因尿路感染行抗感染诊疗。于第一次置环9年后CT检查提示膀胱内见一金属样高密度影（IUD），诊断为膀胱异物，终致行膀胱切开异物取出术。考虑节育器异位至膀胱的原因，是由于膀胱与子宫的特殊解剖关系，节育器进入子宫膀胱陷凹，长期感染造成节育器进入膀胱[6]。

综上所述，医方对杨某的诊疗行为存在手术操作不规范，不符合诊疗常规，检查不详细，诊断不全面，未尽到谨慎注意义务及充分告知义务，此过错行为延误了杨某IUD 异位的及时发现及诊疗，一定程度上使杨某IUD 异位加重；同时因节育器异位，异物尖部被大网膜包裹，异物根部与膀胱壁明显粘连，无法剥离，终致异物、周围部分膀胱壁及腹膜切除的损害后果。因此认为，卫生健康服务中心对杨某的医疗行为存在过错，其过错行为与杨某的部分膀胱壁及腹膜切除之间存在因果关系。本例医疗损害提示，目前IUD 仍是已婚育龄妇女主要的节育手段之一[7]，在确保育龄妇女健康安全的前提下，做好计划生育工作。