牵力可调式皮肤牵张器联合负压封闭引流治疗足踝部软组织缺损

杨 俊,赵 敏,周江军

由于足踝部皮肤菲薄，皮下软组织少、皮肤紧、血管分布较少，采用切开复位内固定治疗足踝部骨折后可出现切口肿胀，无法一期闭合，或皮肤坏死、感染等因素导致内固定外露、骨外露等足踝部软组织缺损问题。对于足踝部软组织缺损，以往医师常采用负压封闭引流(VSD)治疗，待肉芽红润、感染控制后，行取皮植皮、皮瓣移植修复术等，但是手术创伤大，易造成供区损伤以及术后皮肤不耐磨、无感觉、外观臃肿等。2017年1月～2019年4月，我科采用牵力可调式皮肤牵张器联合VSD治疗16例足踝部软组织缺损患者，取得良好效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 器械介绍牵力可调式皮肤牵张器由河南科科生物科技有限公司生产(专利号：ZL.201520274982.3)，分为单杆式皮肤牵张器和爪式皮肤牵张器。① 单杆式皮肤牵张器由2个相同的单杆式组件组成，每个单杆包括2个可活动克氏针固定装置、1个螺母和1套牵力可调并测压组件。② 爪式皮肤牵张器由两边爪式结构组成，按创面大小分为三爪、五爪、六爪等型号，2个相同的单杆、2个螺母和2套牵力可调并测压组件。

1.2 病例资料本组16例，男12例，女4例，年龄8～72(41.3±12.2)岁。足踝部软组织缺损面积3 cm×2 cm～8 cm×4 cm。所有患者一期行清创VSD，9例无内固定物患者，肉芽组织红润、伤口无渗出后，行牵力可调式皮肤牵张术；7例内固定外露患者均为术后2周内出现皮肤坏死、伤口裂开，清创后无法直接缝合，连续2次细菌培养阴性、伤口无渗出液后，二期行牵力可调式皮肤牵张术。伤后至行皮肤牵张术时间3～24(13.3±4.2)d。

1.3 治疗方法根据受伤部位选择合适体位，术中彻底清除伤口内异物、坏死及感染组织，行细菌学检查，VSD敷料覆盖伤口。每天观察VSD敷料情况，有无漏气、堵塞、分泌物等，并及时处理，若VSD敷料内可见脓性分泌物，取分泌物做细菌培养，再次行清创VSD；VSD敷料无异常1周后拆除敷料，见肉芽红润、伤口无渗出后，行皮肤牵张术。内固定外露患者术前行CT、MRI检查，排除骨髓炎，彻底清除伤口内坏死及感染组织，行细菌学检查，VSD敷料覆盖伤口，连续2次细菌培养阴性、伤口内无渗出液后行皮肤牵张术。在硬膜外麻醉或全身麻醉下手术。创面不游离皮肤，顺行创面长轴方向、距离伤口皮缘1.5 cm，伤口两侧各平行直线穿入1根ø 2.0 mm克氏针，创面宽度跨度大的选择ø 2.5 mm克氏针，穿针深度为真皮层下，避免穿入深筋膜。克氏针两端安装牵力可调式皮肤牵张器，维持张力在2～3 kg。术后第3天开始调节皮肤牵张器，每日调节2～3次，张力维持在2～3 kg，所有患者5～10 d后创面闭合，继续维持1～2 d后，拆除皮肤牵张器及克氏针，缝合伤口。定期换药，保持伤口清洁干燥，伤口愈合后拆除缝线。

2 结果

患者均获得随访，时间1～3年。伤口均愈合，时间2～5(3.2±1.3)周。其中1例患者皮肤牵张过程中出现创面皮缘坏死、针道红肿、克氏针切割穿出，再次行VSD，待红肿消退、感染控制后行牵力可调式皮肤牵张术，创面愈合。末次随访时，足踝部外观不臃肿，皮肤有感觉、耐磨，患者对皮肤牵张疗效均满意。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 足踝部软组织缺损的治疗现代交通伤、工业损伤、肿瘤、瘢痕、皮肤本身疾病、高张力性创面缝合术后出现皮肤水肿坏死均能造成四肢软组织缺损，而足踝部皮肤菲薄，皮下软组织少，皮肤紧，血管分布较少，故创面更加难以愈合，最终可造成骨与内固定外露、感染。足踝部软组织缺损临床中常常采用取皮植皮、皮瓣移植修复、皮肤扩张术等方法修复[1]。取皮植皮及皮瓣移植修复均造成供区损伤，取皮植皮术后常出现瘢痕及色素沉着，影响外观且不耐磨，后期继发皮肤、关节挛缩，影响肢体功能，并可能出现坏死风险。且皮瓣移植需要较高的显微外科技术，操作复杂，手术时间长，术后外形臃肿、感觉恢复差，供区范围较大的，还需要取皮植皮，对患者造成再次伤害[2-4]。软组织扩张术因可能出现感染而不主张用于开放创面附近，且操作复杂、时间长、费用高，目前多应用在整形美容科。我科采用牵力可调式皮肤牵张器联合VSD治疗足踝部软组织缺损，取得满意的手术效果。

3.2 VSD技术优点及注意事项VSD技术已经广泛应用于临床，早期彻底清创，VSD敷料替代皮肤覆盖在创面上，可有效减少伤口感染，促进肉芽组织生长，为后期皮肤牵张术提供有利条件。在VSD使用过程中，每天观察VSD敷料情况，有无漏气、堵塞、干瘪、分泌物等，并及时处理，VSD敷料漏气则无法形成有效吸引，且与外界相通，增加感染风险。为避免堵塞、干瘪情况发生，我们利用生理盐水24 h维持冲洗引流，尤其对于感染性伤口，持续冲洗引流治疗简单、有效。若VSD敷料内可见脓性分泌物，取分泌物做细菌培养，再次行清创VSD；VSD敷料无异常1周后拆除敷料，肉芽红润，无渗出后，行皮肤牵张术。

图1 患者，女，61岁，右胫腓骨骨折内固定术后皮肤坏死，内固定外露10 d余，采用牵力可调式皮肤牵张器联合VSD治疗 A.内固定术前X 线片，显示右胫腓骨远端骨折；B.内固定术后X线片，显示右胫腓骨骨折对位良好，内固定在位；C.内固定术后1周出现皮肤坏死，清创后肌腱、内固定外露；D.清创VSD后行皮肤牵张术；E.皮肤牵张术后10 d伤口缝合外观;F.术后6个月伤口愈合良好，外观无臃肿 图2 患者，男，47岁，右胫腓骨骨折外固定术后皮肤缺损，采用牵力可调式皮肤牵张器联合VSD治疗 A.右胫腓骨骨折外固定术后2周外观，约6 cm×3 cm弧形皮肤缺损；B.清创VSD后行皮肤牵张术；C.皮肤牵张术后7 d伤口缝合外观;D.术后1个月伤口愈合良好;E.术后1年伤口愈合良好，外观无臃肿 图3 患者，男，41岁，右胫骨骨折内固定术后伤口感染，内固定外露，采用牵力可调式皮肤牵张器联合VSD治疗 A.内固定术前X线片，显示右胫骨远端粉碎性骨折；B.内固定术后X线片，显示骨折对位可；C.术后3 d伤口出现张力性水疱并皮肤坏死，清创后皮肤缺损，行皮肤牵张术；D.皮肤牵张术后10 d伤口缝合外观;E、F.内固定术后13个月X线片及大体照片，显示右胫骨骨性愈合，伤口愈合良好，外观无臃肿 图4 患者，男，31岁，左胫骨骨折术后皮肤缺损，采用牵力可调式皮肤牵张器联合VSD治疗 A.左胫骨开放骨折急诊行清创VSD+外固定术后外观，约8 cm×4 cm皮肤缺损，骨外露；B.安装牵力可调式皮肤牵张器后外观；C.皮肤牵张1周，拆除牵张器后伤口缝合外观；D.术后1年伤口愈合良好，皮肤感觉正常

3.3 牵力可调式皮肤牵张术理论及优点皮肤伸展特性有4种类型：固有弹性、机械伸展性、生物伸展性、化学伸展性。根据这些特性，在持续的外力作用下，皮肤可以逐渐被拉伸和变长，这种过程被称作机械蠕变[5]。皮肤又具有应力松弛性，即皮肤维持一定拉伸的长度所需要的拉力随时间的延长而逐渐下降[5-6]。对同一处皮肤反复进行应力张弛的动作，一段时间后，该处的皮肤会形成永久性的拉伸[7]。研究[8-9]证实，在适当的应力作用下，应力持续时间越长，牵张时间越长，伸展后的皮肤弹性、质感越趋近于拉伸前的皮肤。应用皮肤牵张术使创面无张力愈合，愈合后的皮肤外观、质地与相邻皮肤类似，并可保存伤后皮肤感觉，减少取皮植皮所带来的瘢痕。牵力可调式皮肤牵张器在治疗足踝部软组织缺损中优势明显，具体如下：① 安装简单，易于操作，运用灵活，对于骨凸起、皮肤凹陷、穿针困难处，可以使用爪式皮肤牵张器。② 牵力可调式皮肤牵张器牵力范围0～5 kg，可根据病情及患者适应程度调节牵张力。③ 伤口愈合后皮肤耐磨、有感觉及外观不臃肿，便于生活。④ 可直视下观察伤口皮缘变化，若患者疼痛难忍、伤口周缘皮肤起张力性水疱、皮肤暗红色等，立刻减轻牵张力，避免皮缘坏死。⑤ 对于不规则伤口，可以分段式处理，或者应用爪式皮肤牵张器逐段闭合伤口。⑥ 牵张器便捷轻巧，生物相容性好，对患者日常活动影响小。⑦ 可在病房去除皮肤牵张器及克氏针，缝合伤口，无需进入手术室，减少患者费用[10]。

3.4 牵力可调式皮肤牵张术的注意事项① 克氏针安装时距离伤口边缘1.0～1.5 cm，穿针呈直线，进出针位置可适当增宽。② 选择ø 2.0 mm克氏针较为适合，创面宽度跨度大的选择ø 2.5 mm克氏针。③ 创面不游离皮肤，避免皮肤坏死。④ 穿针深度在真皮层以下，避免穿入深筋膜。⑤ 克氏针进出创面长轴顶点要有1～2 cm距离。⑥ 对于跨度大的伤口，中间加一组牵张杆或爪式皮肤牵张器。⑦ 牵力可调式皮肤牵张器安装前运用VSD，避免牵张术后感染。⑧ 术后密切观察伤口皮缘血运，根据皮缘颜色、温度、毛细血管反应及肿胀程度决定牵张力大小及每天调整次数，术后张力维持在2～3 kg，血运障碍及患者适应性差者2 kg以下。⑨ 牵张过程中出现血运障碍、感染、克氏针豁出等情况，应立刻停止牵张，并做出调整。