8例Dysferlinopathy临床病理与基因突变分析

廖冰 黑梦莹 魏丽红 侯晓涛 叶志高 董愉 姚晓黎

Dysferlinopathy（Dysferlin肌病）是一组肌病的总称，以DYSF基因突变导致肌纤维Dysferlin蛋白表达减弱或缺失，引起肌无力等多种症状为特征[1]。Dysferlinopathy临床亚型有多种，根据早期受累肌群不同，分为四肢近端肌、盆带肌受累起源的肢带型肌营养不良 2B型 （limb-girdle muscular dystro phy type 2B，LGMD2B）或称 LGMD隐性 2型（LGMD R2）[2]、以腓肠肌受累起源的 Miyoshi 肌病（miyoshi myopathy，MM）、以胫骨前肌受累起源的远端型肌病 （distal myopathy with anterior tibial onset,DMAT），少见类型有近端和远端肌同时受累的近远端型肌病、先天性肌病、腰肌无力型和无症状高肌酸激酶血症[1]。临床分型多样也造成临床诊断复杂化，其中部分病例易误诊为炎性肌病。本文归纳8例Dysferlinopathy的临床病理与基因变异特征，并复习相关文献，以提高对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 患者纳入标准：①符合Dysferlinopathy临床表型特点；②肌肉病理免疫组化肌纤维Dysferlin表达缺失；③基因检测存在DYSF基因变异；④患者知情同意。收集中山大学附属第一医院和广州金域医学检验中心2019年1月至2021年2月Dysferlinopathy患者共8例。

1.2 资料收集 回顾分析8例Dysferlinopathy临床资料、血清肌酸激酶（creatine kinase,CK）、肌电图、肌肉病理、基因检测结果。

2 结果

2.1 临床特征 8例患者中男4例，女4例，起病年龄 16～36 岁，平均（22±7）岁。7 例患者临床表现为肢体无力，以下肢无力为主，其中2例伴肌痛或肌肉酸胀感。另1例患者表现为高肌酸激酶血症，无明显症状和体征。患者体征主要为肌力下降，部分伴肌肉萎缩，其中3例以四肢近端肌力下降为著，3例以四肢远端腓肠肌肌力下降为著，2例四肢近端与远端肌力均为5级。实验室检查血清CK均明显升高，为正常值上限10～200倍。肌电图报告为肌源性损害或可疑肌源性损害。7例患者家族史无特殊，1例患者妹妹有类似肌无力症状但未做肌肉活检或基因检测。见表1。

表1 Dysferlinopathy患者临床资料

2.2 病理特征 见表2。8例患者肌肉病理均表现为肌纤维大小不等，可见肌纤维萎缩和变性坏死，变性坏死的肌纤维胞浆稍浅染、细胞轮廓不甚清晰，偶尔见组织细胞吞噬坏死肌纤维，3例可见肌束膜或肌内膜炎症细胞浸润，以肌束膜血管旁炎症细胞浸润更为常见，与炎性肌病的肌肉病理改变类似；5例肌束膜与肌内膜纤维组织增生，其中3例伴肌纤维圆形化、核内移，呈肌营养不良形态改变（图1）。免疫组织化学染色结果：8例患者肌纤维膜及胞浆Dsyferlin均完全缺失；5例行MHC-Ⅰ免疫组化染色，其中3例个别肌纤维膜弱阳性，2 例阴性（图 2）。 Dystrophin-R/C/N、α-/β-/γ-/δ-Sarcoglycan、Caveolin-3、Calpain-3 免疫组织化学染色均未见异常。

图1 Dysferlinopathy和特发性炎性肌病患者肌肉病理（HE染色） A～C.Dysferlinopathy病理，肌纤维大小不等、萎缩、变性坏死（A、B），伴炎症细胞浸润（B）；肌纤维圆形化、核内移，肌内膜及肌束膜纤维组织增生（C）。D.特发性炎性肌病病理，肌纤维大小不等、变性坏死，伴炎症细胞浸润（D）。

图2 Dysferlinopathy和特发性炎性肌病患者肌肉活检免疫组化（免疫组化染色） A、C.Dysferlinopathy肌纤维Dysferlin表达缺失，肌纤维膜及胞浆均阴性（A）,个别坏死肌纤维MHC-Ⅰ阳性，非坏死肌纤维阴性（C）。B、D.特发性炎性肌病肌纤维Dysferlin阳性（B）,坏死与非坏死肌纤维均MHC-Ⅰ阳性（D）。

表2 Dysferlinopathy患者病理特征

2.3 基因检测结果 8例患者基因检测结果见表3，其中3例c.1375dupA杂合或纯合致病变异，2例c.1667T＞C可疑致病变异，2例c.799 800delTT杂合致病变异，其余变异各1例。变异类型为移码突变6次，错义突变4次，无义突变3次，剪接突变1次。

表3 Dysferlinopathy患者DYSF基因突变结果

3 讨论

Dysferlinopathy是DYSF基因变异导致的常染色体隐性遗传性骨骼肌疾病，也可散发，临床表现多样，以肌无力为主要症状，临床分型以LGMD2B（LGMD R2）和MM常见,常于20岁左右起病。LGMD2B和MM呈相对急性或亚急性起病，有时伴肌痛，血清CK值明显升高，使临床易误诊为炎性肌病[3]。本文8例患者无性别优势，起病年龄平均（22±7）岁，血清CK明显升高，肌电图为肌源性损害或可疑肌源性损害，LGMD2B（LGMD R2）和MM各3例，与报告的常见类型一致[4-5]。5例患者首次就诊时院外考虑为炎性肌病并给与激素治疗，经复习临床病史资料，并经肌肉活检病理Dysferlin免疫组化和基因检测后，8例患者均明确诊断Dysferlinopathy，提示肌肉活检对该病诊断和鉴别诊断的重要性。

肌肉活检对鉴别Dysferlinopathy与炎性肌病至关重要，但Dysferlinopathy肌肉病理改变有时也易与炎性肌病混淆，因为两者均可表现为肌纤维萎缩和变性坏死，尤其都可出现肌束膜或肌内膜炎症细胞浸润[5-7]。本文8例患者肌肉活检病理均可见肌纤维大小不等，部分肌纤维萎缩、变性坏死，其中5例与炎性肌病形态类似，且3例伴炎症细胞浸润，另3例表现为肌营养不良形态。8例标本免疫组织化学染色肌纤维Dsyferlin完全缺失，符合Dsyferlinopathy病理诊断；3例个别肌纤维MHC-Ⅰ弱阳性，与报道的MHC-Ⅰ可轻度上调一致[7-8]。因此，Dysferlin免疫组织化学检测在Dysferlinopathy和炎性肌病鉴别诊断中不可或缺，肌纤维Dysferlin蛋白表达缺失可助诊断前者，而后者肌纤维膜Dysferlin阳性。同时需注意，肌纤维Dysferlin蛋白表达轻度减弱可能为LGMD2A、LGMD1C引起的Dysferlin蛋白继发性表达下降，需进一步行Caveolin-3和Calpain-3抗体免疫组织化学、Westerblot或基因检测。

Dysferlin蛋白属于Ⅱ型跨膜蛋白Ferlin家族成员，分子量230kD，由DYSF基因编码，该基因位于 2p13，全长 150kb，共 55个外显子[9]。 Dysferlin蛋白参与T管系统形成[10]，其C2结构域通过调节肌纤维膜和囊泡相互作用，在骨骼肌纤维膜损伤修复中起重要作用[11]，同时其他信号也参与细胞膜损伤修复过程[12]。DYSF基因变异导致Dysferlin蛋白表达缺失或功能障碍，使肌纤维膜修复功能障碍而发生肌纤维坏死，而且，Dysferlin缺失可激活炎症通路[8],促进细胞损伤、炎症微环境以及肌肉功能障碍。因此，患者出现肌无力、肌萎缩症状外，也可出现炎性肌病样的肌痛表现，肌肉活检病理可见炎症细胞浸润，使临床和病理易误诊为炎性肌病。

致病基因DYSF检测可进一步协助确诊Dysferlinopathy。本文8例患者均检测到DYSF基因突变，包括 10 种变异，分别发生于 15、19、8、51、29、7、26、30号外显子和15号内含子。其中，15号外显子c.1370dupA出现频率最高，与文献报道中国人群变异热点一致[4]，19号外显子c.1667T＞C(p.L556P)变异，文献报告似乎只在中国人群出现，提示DYSF基因变异的分布可能与种族背景相关[13]。另外，26号外显子c.2653G＞T杂合致病变异、15号内含子c.1397+2T＞G可疑致病杂合变异、30号外显子c.3304G＞T杂合可疑致病变异均为本文首次报道。本文变异类型有移码突变、错义突变、无义突变和剪接突变，其中移码突变最常见。在全球突变数据库 （the Universal Mutation Database）中显示目前已发现DYSF基因416种致病突变，大多数为点突变，小的缺失/插入和内含子突变，变异类型包括移码突变、错义突变、剪接突变等，常检测到新变异[4,13-14]，未发现DYSF突变显著热点，亦未发现明确的基因-表型相关性[15]，即使有相同的纯合突变，甚至来自同一家族的患者，临床表现也非常多样，疾病进展也可不同[6，13]，提示临床表型不只取决于 DYSF基因突变，还可能与环境、表观遗传和遗传因素等复杂作用相关。

综上，Dysferlinopathy好发病于青少年时期，临床表现多样，以LGMD2B和MM多见，可急性或亚急性起病，血清CK明显升高，肌肉活检病理可呈肌营养不良样或炎性肌病样形态，易误诊漏诊，而免疫组织化学显示肌纤维Dysferlin表达缺失是重要诊断手段，DYSF基因突变是确诊的有力支持，且DYSF突变位点多样。本文旨在使临床和病理医生加深对该疾病的认识，不足之处是研究样本量少，病例随访资料不甚完善，有待更多样本和资料进一步研究。