颅颈交界区畸形后路固定术后呼吸骤停1例

郭 恒 孙 兵 李 敏 王乐凯 马 原 匡永勤

1 病例资料

52岁女性，因头晕、饮水呛咳3个月，加重伴双下肢无力1 个月入院。入院体格检查：神志清楚，声音低微，咽反射减弱，耸肩无力，双上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左下肢肌力4-级，双侧跟膝胫试验阳性，双侧巴宾斯基征阳性。术前CT示颅底凹陷（齿状突尖高于Chamberlain线10 mm），寰枢椎脱位（寰齿间距3.9 mm），寰枕融合，C2～3 分节不全，O-C2 角为-20°（图1A、1B）。术前MRI 示小脑扁桃体下疝畸形伴脊髓空洞形成，延颈髓交界腹侧受压（图1C）。心电图、胸部X线检查未见明显异常。因轻微呼吸困难，且肺功能检查不能配合，请麻醉科会诊评估后，在全麻下经后路行寰枢椎侧方关节间松解并撑开复位、植骨融合术+寰枢椎内固定术+颅后窝减压术，手术顺利。术后1 d，自主呼吸较弱，予以呼吸机辅助呼吸；术后2 d，自主呼吸恢复正常，停呼吸机，复查颈椎CT示O-C2角为-11°，鼻咽后壁水肿，鼻咽腔狭窄，枢椎侧方关节面前移（图1D、1E）。病人夜间难以耐受气管插管，予以拔除。术后3 d，自主呼吸尚可，未诉特殊不适，内环境稳定，咽反射仍较弱，双下肢肌力均恢复至4级，无明显呼吸费力等表现，呼吸道分泌物少；当天22 时18 分，突发呼吸、心跳骤停，立即予以心肺复苏，经抢救心跳恢复，但自主呼吸消失，意识呈深昏迷，与家属沟通病情，家属终放弃治疗出院。

2 讨论

颅颈交界区畸形后路固定术后呼吸骤停较为少见。本文病人术后呼吸功能及全身情况似在逐渐改善，病情何以恶化？仔细分析术后颈椎CT，发现齿状突过于向前下移位（图1D），以至于双侧枢椎侧方关节面相对寰椎均向前移位（图1E），枢椎带动下颈椎整体前倾，压迫咽后壁，导致咽部气道腔隙狭窄。其次，鼻咽后壁明显水肿，鼻咽腔狭窄（图1D），而病人行颈椎CT复查时，气管插管尚未拔除，口咽后壁水肿无法确认，但拔除气管插管后不排除口咽后壁同样存在水肿，加重了气道狭窄。另外，病人术前咽反射弱，饮水呛咳，后组颅神经症状明显，虽然术后咽反射部分恢复，并拔除了气管插管，但咽反射仍弱，在气道狭窄情况下气道分泌物一旦未能及时排出，必然导致呼吸道梗阻。所以，我们认为病人是因上述原因共同导致呼吸骤停，继而发生心跳骤停。

图1 颅颈交界区畸形后路固定术前后影像

本文病例因合并小脑扁桃体下疝畸形，行颅后窝减压时，咬掉了部分枕骨大孔后缘。按照改良McGregor 线，本文病例O-C2角由术前-20°变为术后-11°，手术前后相差9°，提示上颈椎后凸减小；而C2-7角由术前1°变为术后2°，提示下颈椎曲度变化不大。一般认为，手术前后O-C2 差值出现负值，容易导致呼吸困难，但本文病例却是例外。

本文病例颅底凹陷并不严重，可能不应该采用撑开复位，而应该利用悬臂技术直接复位，就能满足延颈髓交界腹侧的减压，这或许是本文病例失败的真正原因。对于颅底凹陷，达到减压所需要的合适的撑开距离仍不清楚，但过度撑开可能使脑干向尾侧移位，并使后组颅神经受到牵拉性损伤。同时，本文病例的教训还有：在复查CT发现问题后未及时而坚决地进行翻修手术，也未考虑延长气管插管的时间，错过了获得良好预后的机会；此外，拔除气管插管后，因存在气道狭窄，则需要更勤于观察呼吸道情况并加强护理。