分叶剜或切结合治疗高危、大体积前列腺增生的疗效观察

陈尧康 傅晶 虞利民 黄正 叶华建 王永军 黄鸣文

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年排尿功能障碍的常见疾病，年龄越大则发病率越高。经尿道前列腺剜除术（transurethral enucleation of the prostate，TUEP）具有切除彻底、症状缓解迅速、恢复快、并发症少、复发率低等优点，近年来正在逐渐替代经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate，TURP）成为前列腺增生腔内治疗的金标准［1］。TUEP治疗高危、大体积前列腺增生相较于TURP有明显优势［2］。但剜除术后尿失禁的高发给患者带来较大的生理和心理负担，也增加了手术医师的精神压力［3］。笔者采取分叶剜除或电切相结合治疗高危、大体积（＞80 mL）BPH患者，并取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年9月本院泌尿外科收治的良性前列腺增生患者123例，随机分为分叶剜或切结合组、电切组和完全剜除组，每组各41例。（1）纳入标准：①符合《良性前列腺增生诊断治疗指南》［4］中的诊断标准及手术适应证；②年龄＞80岁；③前列腺体积＞80 mL；④意识清晰，配合诊疗；⑤合并有1个或多个重要器官、系统严重病变或功能减退。（2）排除标准：①有尿道狭窄、膀胱过度活动症、神经源性膀胱或前列腺炎等病变；②术前经直肠前列腺穿刺活检证实为恶性病变者；③因严重内科疾病不能改善而无法耐受手术者；④有凝血功能障碍者。所有患者均由同1名医生完成手术，合并膀胱结石35例，高血压91例，糖尿病40例，心律失常53例，冠心病、心功能不全39例，慢性阻塞性肺疾病27例，脑梗塞后遗症25例，肾功能不全17例，留置导尿53例，89例合并2种及以上内科基础疾病，9例长期卧床并服用抗凝药物。三组的年龄、前列腺体积、血清总前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、残余尿量（postvoid residual urine，PVR）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量评分（quality of life，QOL）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 三组的术前情况比较［n=41，（±s）］

表1 三组的术前情况比较［n=41，（±s）］

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1.2 手术方法 （1）术前准备：长期口服阿司匹林片、氯吡格雷片或华法林片等抗凝药物的患者予术前停药1周以上，部分患者予低分子肝素钠针替代，术前1天停药；糖尿病患者术前空腹血糖控制在8 mmol/L 以下、餐后2 h血糖控制在11 mmol/L以下；高血压患者血压控制在160/100 mm Hg以下；慢性阻塞性肺疾病合并心力衰竭者，术前给予抗感染、止咳、祛痰和改善肺通气、心功能等治疗；尿潴留合并肾功能不全者，先留置导尿管，待肾功能基本恢复或稳定后再手术；存在泌尿道感染者，选用敏感抗生素治疗至尿培养阴性、尿常规基本正常。术前，所有患者均口服5a-还原酶抑制剂2周以上，完成直肠指检、血常规、尿常规、尿培养、凝血谱、肝肾功能、电解质、空腹血糖、心肌损伤标记物、B型利钠肽、血清PSA、传染性疾病筛查，以及心电图、胸部X线计算机体层摄影、肺功能、心脏彩超、肝胆胰脾彩超、泌尿系+残余尿测定彩超等检查，并常规行尿动力学检查。（2）手术治疗：在全麻或腰硬联合麻醉下进行，患者取膀胱截石位，直视下经尿道外口置入膀胱电切镜，观察尿道外括约肌、精阜、前列腺、膀胱及双侧输尿管开口等解剖标志，合并有膀胱结石者先用钬激光粉碎并冲洗出，冲洗液使用生理盐水。①分叶剜或切结合组：采用英国佳乐双极等离子切割系统，先在12点处及6点切沟作为剜除与电切的分界，如患者中叶增生明显，则一并剜除。剜除采用刘春晓教授［5］的方法，以精阜为标志，用镜鞘逆推方法找到增生前列腺与外科包膜之间的间隙，将一侧叶及中叶逐步向膀胱颈方向剥离，直至整个推入膀胱。一般选择增生明显的一侧叶行剜除术，另一侧叶则行电切术。电切深度尽量达前列腺外科包膜，同时适当保留前列腺尖部腺体。应用组织粉碎器将剜除的前列腺组织粉碎、吸出，冲洗器将切除的前列腺组织碎片吸出，最后留置导尿。②电切组：行经尿道前列腺等离子电切术，采用英国佳乐双极等离子切割系统，以精阜为标志，先中叶腺体，再两侧叶腺体，完整切除四周，深度尽量达前列腺外科包膜，前列腺尖部腺体予以适当保留。应用冲洗器将切除的前列腺组织碎片吸出，最后留置导尿。③完全剜除组：采用英国佳乐双极等离子切割系统，剜除采用刘春晓教授［5］的方法，以精阜为标志，用镜鞘逆推方法找到增生前列腺与外科包膜之间的间隙，将增生前列腺完全推入膀胱，术中注意前列腺尖部的保护。应用组织粉碎器将剜除的前列腺组织粉碎、吸出，最后留置导尿。

1.3 观察指标 （1）围手术期：手术时间、血清钠下降水平（术前与术后即刻的差值）、血红蛋白下降水平（术前与术后第1天的差值）、前列腺切除重量、膀胱持续冲洗时间、留置尿管时间，以及术中、术后并发症发生情况，包括拔除尿管后24 h尿失禁发生率。（2）术后3个月随访：手术前后PVR、Qmax、IPSS和QOL的改变情况，尿失禁发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计数资料以［n（%）］ 表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组的围手术期情况比较 123例患者的手术均顺利完成，术后病理结果均为良性前列腺增生，术中、术后均未发生严重并发症。分叶剜或切结合组的手术时间、血清钠下降水平、血红蛋白下降水平、前列腺切除重量、膀胱持续冲洗时间以及留置尿管时间与电切组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分叶剜或切结合组无输血病例，电切组因出血较多有6例输血，差异有统计学意义（P＜0.05）。分叶剜或切结合组拔除尿管后24 h尿失禁发生率明显低于完全剜除组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组的围手术期指标比较（n=41）

2.2 三组的术后随访情况比较 三组患者的PVR、Qmax、IPSS和QOL在术后均获得明显改善，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分叶剜或切结合组Qmax明显优于电切组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3个月后三组尿失禁患者排尿均恢复正常。见表3。

表3 三组的术后随访情况比较（n=41）

3 讨论

随着我国人口老龄化加剧以及人均寿命的延长，BPH的发病率呈逐年上升趋势。临床上，将手术危险程度分级为II、III级的BPH称为高危BPH［6］，既往是开放手术的禁忌证。近年来，随着微创设备的更新和操作技术的提高，高危、大体积BPH的腔内微创手术治疗已成为常态。如何使该手术变得更安全、更有效，是临床工作中需要不断探索的问题。

TURP作为一种治疗BPH的金标准应用于临床由来已久，但其存在手术出血多、腺体残留多、复发率高、容易发生电切综合征等不足，尤其是随着前列腺体积的增大、高危因素的增多，TURP的手术风险将显著增加［7-8］。TUEP是基于TURP技术并根据开放前列腺摘除术的原理，将增生的腺体从前列腺外科包膜上剥离，恰好弥补了TURP的不足，相较于TURP更适合于高危、大体积BPH的治疗。本院泌尿外科从2016年开始，参照刘春晓教授的手法［5］开展经尿道前列腺等离子剜除术（ transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate，TPKEP）。TPKEP在治疗高危、大体积BPH具备显著优势，然而术后尿失禁的高发成为困扰手术医生的一大问题，虽然大部分都是暂时性尿失禁，但仍会给患者的生活带来诸多不便并产生焦虑、担忧等不安情绪，也增加了手术医师的精神负担。有文献报道，TPKEP拔除尿管后24 h尿失禁的发生率为31.49%～36%，甚至高达51.72%［9-12］，显著高于电切组［3，9］。术后尿失禁，可能会使患者因此不愿寻求手术治疗，并导致生活质量的降低［13］。高龄和大体积前列腺是发生尿失禁的两大重要因素［14-15］。前列腺体积的增大会导致手术时间增加，同时也增加了等离子镜鞘对尿道外括约肌的挤压、拉伸及撕裂的程度和时间，所以相应的尿失禁发生率也会增加。另外，增生的腺体对于括约肌的挤压、拉伸会造成尿道括约肌收缩力的减退，需要一定的时间来恢复，而且体积越大则这种功能性损害越大，造成大体积前列腺患者术后尿失禁的高发。由于括约肌功能会随着年龄的增长而下降，而高危患者手术损伤的敏感性却在增加［16-18］，在接受手术后括约肌的恢复能力更差，所以更易导致尿失禁。李峰等［19］认为，采用尖部预处理的绿激光前列腺剜除术可以降低尿失禁的发生率。笔者临床实践发现，大体积前列腺很难在保留尖部的同时行TPKEP术。本研究尝试采用分叶剜除或电切相结合的方法治疗高危、大体积BPH，结果显示分叶剜或切结合组的尿失禁发生率与电切组相当，且显著低于完全剜除组，均在盆底肌功能训练3个月后完全恢复。分叶剜或切结合组的手术时间、血清钠下降水平、血红蛋白下降水平、前列腺切除重量、膀胱持续冲洗时间、留置尿管时间等围手术期指标均较电切组具有显著优势，与完全剜除组相当；术中出血量相对较少，故输血病例较电切组显著减少。术后3个月随访，三组均取得同样满意的疗效，但分叶剜或切结合组因切除增生腺体更为彻底，较电切组获得更显著的Qmax改善，并与完全剜除组相似。

分叶剜除或电切相结合治疗高危、大体积BPH保留了完全性剜除术的优点，又从以下几个方面明显降低了暂时性尿失禁的发生率：①减少对括约肌的挤压和拉伸程度、时间及受累区域，减小镜鞘的摆动幅度，从而改善尿道外括约肌疲劳和受损情况；②适当保留大体积前列腺尖部腺体，避免完全剜除，对挤压、拉长的括约肌仍有一定的支撑作用，可较好发挥尿控功能；③更注重12点处尿道外括约肌的保护和尿道黏膜的保留。此外，该方法还有其自身的优点：①在一侧叶或同中叶一并剜除后，电切腺体有了参照平面，有利于快速切割、切除更多腺体。②通过一侧叶或合并中叶的剜除来保证术后患者排尿的通畅性，另一侧叶行电切术，可根据术中高危患者的病情变化，迅速结束手术。

综上所述，分叶剜或切结合治疗高危、大体积（＞80 mL）BPH具有安全性高、疗效显著、恢复快、并发症少等优势，还可显著降低暂时性尿失禁的发生率，值得临床推广。