不同垂直骨面型成年患者颧牙槽嵴有效骨量的CBCT研究

仲伟洁，叶俊杰，王 华，张卫兵，王 林

使用微种植钉的骨支抗近年来被广泛应用于正畸临床。然而由于软组织和邻近解剖结构的存在，微种植体植入的位置需要谨慎选择[1-2]。考虑到牙根之间植入脱落率较高，口腔内的其他区域也被用于微种植体的植入，如硬腭、下颌颊棚区和上颌颧牙槽嵴区[3-4]。上颌颧牙槽嵴是颧突向下延伸至上颌第一磨牙牙槽突的骨性隆起，距离牙根较远，且具有更高的骨密度和颊侧骨皮质厚度，因此更有利于微种植体获得良好的初期稳定性[5]。然而由于邻近上颌窦，微种植体植入颧牙槽嵴区域时存在穿通窦底的风险[6]。以往关于颧牙槽嵴骨骼特征的研究多关注骨骼形态，骨密度及颊侧骨皮质厚度等因素[7-8]。研究表明，垂直骨面型会影响牙槽骨的骨宽度及骨皮质厚度，然而缺乏对不同垂直骨面型患者颧牙槽嵴有效骨量的相关研究[9-10]。

近年来，锥形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)成像技术被引入口腔正畸学领域，用于诊断及治疗规划。CBCT具有辐射剂量小、空间分辨率高、成本合理、使用方便等优点，临床医生可以通过CBCT来确定患者的颊腭骨宽度、牙根形态、牙周状态等，且CBCT图像可高精度分析颌面部结构的任意区域，因此在口腔正畸学的应用越来越广泛[11]。

本文旨在基于正畸患者的颅颌面部CBCT数据，对不同垂直骨面型患者上颌颧牙槽嵴区的有效骨量进行测量分析和比较，从而为临床正畸治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验获得南京医科大学伦理委员会批准(PJ2018-059-001)，选取2016—2020年就诊于南京医科大学附属口腔医院正畸科的67例成年患者，其中男21例，女46例，平均年龄(23.46±3.32)岁。根据SN-MP角分为3组。其中高角组：SN-MP≥40°；均角组：29°≤SN-MP<40°；低角组SN-MP<29°。纳入标准：①年龄≥18周岁；②上颌后牙区拥挤<4 mm；③上颌后牙无缺失、无大面积缺损、无种植体；④无根尖囊肿或下颌后牙区颌骨病变；⑤无先天性颅颌面畸形病史及系统病史所致的颅颌面疾病史；⑥无正畸治疗史。

1.2 CBCT扫描及图像处理

所有患者均使用New Tom VG(美中意国际贸易(北京)有限公司，意大利)进行口腔颌面部扫描。扫描参数：电压：110 kV，电流7.3 mA，视野18 cm×16 cm，曝光时间17 s，图像间隔及层厚为0.3 mm。应用Dolphin Imaging Version 11.9.20软件(Dolphin Imaging & Management Solutions公司，美国)对CBCT进行校准及三维测量。

1.3 测量方法和测量项目

研究过程中使用Dolphin软件，根据Vargas等[12]提出的方法确定测量平面：首先在矢状面上，调整水平面参考线使其与上颌后牙牙合平面平行；其次在矢状面上，将水平面参考线和冠状面参考线交点移动至需测量牙根截面的根尖点；最后在冠状面上，移动矢状面参考线，使其通过水平面参考线与颧牙槽嵴的颊侧交点，记为P点。在确定的冠状测量面上，选择左侧第一磨牙近中颊根，第一磨牙远中颊根、第一磨牙远中颊根和第二磨牙近中颊根之间三个测量截面，分别记为MB，DB，PR(图1)。在每个测量截面上过P点分别绘制与上颌后牙牙合平面成65°和70°的两条直线，并测量两条直线上颧牙槽嵴的颊侧交点至上颌窦底的距离，即为颧牙槽嵴处的有效骨量(BT)，将左侧第一磨牙近中颊根，第一磨牙远中颊根、第一磨牙远中颊根和第二磨牙近中颊根之间三个测量截面的有效骨量分别记为BT70°-MB、BT65°-MB、BT70°-DB、BT65°-DB、BT70°-PR、BT65°-PR(图2)。

A:矢状参考面；B:冠状参考面；C:测量截面：第一磨牙远中颊根和第二磨牙近中颊根之间(PR)、第一磨牙远中颊根(DB)、第一磨牙近中颊根(MB)

A:与牙合平面成65°处的有效骨量(BT65°)；B: 与牙合平面成70°处的有效骨量(BT70°)；P：水平参考线与颧牙槽嵴的颊侧交点；黄色线段表示颧牙槽嵴的颊侧交点至上颌窦底的距离

1.4 统计学方法

为了减少测量误差，由同一位医师间隔一周重复测量1次，组内相关系数均大于0.9，一致性好。应用SPSS 22.0(SPSS Inc. Chicago, IL, 美国)对数据进行统计分析。对所有数据进行正态分布(Shapiro-Wilk检验)和方差齐性检验(Levene检验)，使用独立样本t检验及单因素方差分析比较不同组间测量值差异，若各组方差齐则使用Tukey事后检验，若各组方差不齐则使用Games-Howell事后检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

三组垂直骨面型组间的年龄、SN-MP角、ANB角的测量结果见表1。使用单因素方差比较年龄、SN-MP角、ANB角。结果显示三组间年龄，ANB角无统计学差异，而SN-MP角存在统计学差异(P<0.05)，说明各组间非研究相关指标不存在统计学差异，而垂直骨面型不同(表1)。

表1 描述性指标的测量结果Tab.1 Measurement results of descriptive indicators

通过对67例患者的测量，结果显示颧牙槽嵴处测得的有效骨量平均值自第一磨牙近中颊根向后至第一磨牙远中颊根和第二磨牙近中颊根之间逐渐减小。在与上颌后牙牙合平面成70°处测得的有效骨量分别为第一磨牙近中颊根处(3.00±1.13)mm、第一磨牙远中颊根处(2.71±1.00)mm、第一磨牙远中颊根和第二磨牙近中颊根之间(2.65±0.90)mm；与上颌后牙牙合平面成65°处测得的有效骨量分别为第一磨牙近中颊根处(2.76±1.08)mm、第一磨牙远中颊根处(2.49±0.94)mm、第一磨牙远中颊根和第二磨牙近中颊根之间(2.47±0.85)mm对与上颌后牙牙合平面成70°与65°处测得的有效骨量比较发现，尽管在三个测量截面处均无统计学差异，但与牙合平面成65°处测得的有效骨量平均值、最小值、最大值均小于与牙合平面成70°处(表2)。

表2 颧牙槽嵴有效骨量测量结果Tab.2 Measurement results of infrazygomatic crest bone depth mm

进一步对不同垂直骨面型患者颧牙槽嵴处测得的有效骨量进行组间单因素方差分析，结果显示高角组，均角组和低角组患者在第一磨牙近中颊根，第一磨牙远中颊根及第一磨牙远中颊根和第二磨牙近中颊根之间这三个测量截面处测得的有效骨量均无统计学差异(表3)。

表3 不同垂直骨面型颧牙槽嵴有效骨量测量结果比较Tab.3 Comparison of measurement results between different vertical skeletal patterns mm

3 讨 论

本研究旨在为临床医生在上颌颧牙槽嵴区植入微种植体位置的选择提供参考。本研究参考Vargas等[12]的测量方法，选择与上颌第一磨牙根尖点齐平斜向上方测量有效骨量，这一测量平面的选择有效避免了植入时损伤上颌磨牙牙根的风险[13]。

关于颧牙槽嵴区域微种植体植入的合适位置尚存在一定争议。张倩倩等[14]通过对60例成年患者的CBCT测量，建议将颧牙槽嵴微种植体的植入位置尽可能趋向远中。根据Liou等[7]对16例成年患者CBCT研究后认为，颧牙槽嵴区域微种植体的植入位点在上颌牙合平面和上颌第一磨牙根方14～16 mm处，与上颌牙合平面成55～75°。本研究的测量结果发现，自第一磨牙近中根向后至第一磨牙和第二磨牙之间，颧牙槽嵴区的有效骨量逐渐减小；相同测量截面处，与牙合平面成65°处测得的有效骨量平均值小于与牙合平面成70°处。因此建议选择第一磨牙近中颊根处，在根尖水平与牙合平面成70°植入微种植体。该研究结果所得出的植入高度及角度与Murugesan等[15]针对印度人的研究相一致。

根据Baumgartel等[16]对29例干燥头颅的CBCT数据研究，当使用6 mm及以上微种植体植入颧牙槽嵴区域时存在穿通上颌窦底的风险。但林锦荣[17]认为，在上颌颧牙槽嵴处植入微种植体，只要严格遵守无菌原则，即使穿通上颌窦底也不会诱发上颌窦感染。本研究发现，在所有测量截面测得的颧牙槽嵴有效骨量平均值均小于4 mm，考虑到牙槽黏膜的存在微种植体不可能完全植入骨内，建议选择6 mm短种植体以减少穿通上颌窦底的风险。

根据“Wolff定律”，骨骼结构会适应力学刺激进行改建[18]。多项研究证实低角型患者的咀嚼肌力大于均角型和高角型患者[19-22]。多项研究结果显示，低角组患者在下颌磨牙区及颊棚区骨量和骨皮质厚度大于高角组及低角组患者[23-24]。本研究对不同垂直骨面型患者颧牙槽嵴区域的有效骨量比较结果显示，不同垂直骨面型患者有效骨量并无差异。该结果与Vargas等[12]研究结果相一致，这可能是由于相较于下颌磨牙区，上颌磨牙区承担的咀嚼力较小，不同垂直骨面型颧牙槽嵴区骨骼针对咀嚼肌力的适应性改建差异较小。

4 结 论

上颌颧牙槽嵴区宜选用6 mm短种植体于第一磨牙近中颊根处，在根尖水平与牙合平面成70°植入以减少植入后的风险。不同垂直骨面型患者颧牙槽嵴区域的有效骨量测量值无统计学差异。建议微种植体植入术前拍摄CBCT，对植入风险进行充分评估与告知。