结节性恶性黑素瘤一例

朱雅婧 刘于媛 张锦丽 黄 虹

1云南中医药大学，昆明，650500；2云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，昆明，650021

临床资料患者，女，30岁。因左上臂伸侧暗红结节5年余，加重1年就诊。自诉5年前无明显诱因左上臂伸侧出现黄豆大红色结节，稍高出皮肤表面，时有痒痛，曾至“某皮肤病专科医院”就诊，未明确诊断，予外用药膏(具体不详)局部外搽，皮损未消失，疼痛稍有缓解，停药后症状反复。后至社区医院行局部针灸治疗(具体不详)，皮损消退不明显。近一年来，皮损逐渐增大，明显高出皮肤，且周围出现色素晕，于2020年6月24日至我院就诊。既往体健，否认“糖尿病、高血压”等慢性内科病史；无“结核、肝炎”等传染病史；否认药物及食物过敏史；否认手术及其他外伤史。否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

体格检查：一般情况好，各系统检查均正常，全身浅表淋巴结未触及增大。

皮肤科检查：左上臂伸侧可见一约1.2 cm×1.2 cm暗红色结节，高出皮肤约0.3 cm，表面无溃破，少许鳞屑覆盖，质地中等，边界清楚，有轻微压痛，结节周围皮肤有不规则色素晕(图1)。

图1 左上臂伸侧可见一暗红色结节，高出皮肤，表面无溃破，少许鳞屑覆盖，质地中等，边界清楚，结节周围皮肤有不规则色素晕 图2 皮损组织病理 2a：表皮突消失，萎缩变薄，真皮层见肿瘤细胞弥漫性浸润(HE，×40)；2b：真皮层见大量肿瘤细胞弥漫性浸润(HE，×200)；2c：细胞核大、异形，可见大量核分裂像(HE，×400) 图3 免疫组化(×400) 3a：MelanA(+)；3b：S-100(+)；3c：SOX-10(+)；3d：Ki-67(阳性细胞约30%)

实验室检查：血常规、肝肾功、血脂、空腹血糖均正常。左上肢皮损组织病理：表皮稍角化过度，皮突消失，萎缩变薄，真皮层见大量肿瘤细胞弥漫性浸润，细胞核大、异形，可见大量核分裂像(图2)。免疫组化：MelanA(+)(图3a)、S-100(+)(图3b)、SOX-10(+)(图3c)、Ki-67(阳性细胞约30%)(图3d)、P53(阳性细胞约10%)、CD34(血管阳)；HMB-45、CD68、CK、CD38、Des、MoyD1、Mygenin均为阴性表达。Clark分级，IV级。

诊断：结节性恶性黑素瘤。

讨论恶性黑素瘤(malignant melanoma，MM)是来源于黑素细胞的一种高度恶性的肿瘤，发病率排在基底细胞癌、鳞状细胞癌之后[1]。其中95%的黑素瘤发生在皮肤(cutaneous melanomas，CM)[2]。近年来我国恶性黑素瘤的发病率也呈现出逐年增高的趋势，据统计，平均每年新发病例数可达2万多[3]。根据恶性黑素瘤的发病方式、部位、起源、病程及预后的不同，可分为原位性恶性黑素瘤和侵袭性恶性黑素瘤。其中侵袭性恶性黑素瘤又分为恶性雀斑样黑素瘤、浅表扩散性恶性黑素瘤、肢端性恶性黑素瘤、结节性恶性黑素瘤。

结节性黑素瘤(nodular malignant melanoma，NM)是一种处于垂直生长期的MM亚型，可发生于身体的任何部位，常见有头面颈、躯干、足底及下肢等任何部位，所占比例可达到所有黑素瘤中占10%～15%，颜色可从珍珠色，灰色至黑色，为隆起的丘疹或斑块，偶尔呈息肉样，甚至有蒂。NM几乎不含色素，但如果含有色素，则更像血管源性肿瘤[4]。从组织病理变化来看，结节性恶性黑素瘤没有放射状生长期，从一开始就进入了垂直生长期。此型往往看不到表皮内的变化。大细胞侵犯真皮，并出现瘤细胞结节，此种结节与浅表扩散性恶性黑素瘤中所见之结节不能区别，但临近表皮内病变是一个重要的分型诊断指征。从免疫组化来看，常用的标志物有 S-100蛋白、HMB-45和Melan-A等。因为S-100蛋白除了表达于黑素细胞外，也可表达于神经组织和树突状细胞，其敏感性高，但特异性较低，而HMB-45特异性高，敏感性低，因此临床上联合以上两种标记物综合评判。Ohnishi 等[5]认为Melan-A的敏感性和特异性最高。

结节性黑素瘤极易发生误诊，尤其面颈部及上肢发生的NM[6]，症状较轻，且无特殊临床表现，容易被忽视，一旦发生转移，预后极差，因此在诊断时应格外重视，常常需要与肉芽肿、血管瘤、结节病及蓝痣等进行鉴别诊断。本例患者皮损表现为凸起表面的暗红色结节，表面无破溃，且临床症状轻微，单看皮损，易被误诊为肉芽肿及结节病。部分结节病初发时皮损表现为无痛性肤色皮下结节，无破溃，也可合并红斑或暗紫色斑块等表现，多伴慢性轻度系统受累，肺部累及最常见；而环状肉芽肿可出现在四肢，表现为丘疹或结节样，伴剧烈瘙痒等，单从临床症状和皮损表现来看，极易混淆，但该病例在结节性皮损周围有不规则褐色色素晕，与常见肉芽肿及结节病相比，存在有一定特异性，结合病史，无系统性疾病和内脏损害表现，予进一步组织病理检查后明确诊断为IV期NM。笔者认为，结节性恶性黑素瘤作为恶性黑素瘤的一个临床分型，具备恶性黑素瘤的临床表现之一即皮损周围出现色素沉着，可提示临床医生，在出现单个结节样或肉芽肿样皮损时，若皮损周围伴随有色素沉着，当高度怀疑NM可能。当然还存在很多需要探讨的部分，例如该患者初期皮损稍高于皮表，在进行完针灸治疗后，出现皮损一年内的快速改变，是否因为物理刺激后，发生病理性改变，还有待进一步研究。

治疗方面，本例患者明确诊断后，转至肿瘤医院行局部手术治疗，住院期间行扩大切除手术，术后病检结果与我院一致，并联合4次顺铂加达卡巴嗪化疗，化疗后每三个月复查一次，目前复查结果无异常。

(特别致谢云南省中医医院、云南省中医皮肤病专科医院王金容老师对本文的指导)