本体感觉强化联合肌力训练在全膝关节置换术后康复中的应用

夏 燕，仇珍珍，黄冬梅

（南通市第三人民医院，江苏 南通 226000）

膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为慢性退行性骨关节病，多发生于中老年人群，其基本特征为关节软骨变形、骨质增生等；患者常出现疼痛、关节畸形及关节活动受限等情况[1-2]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是改善KOA患者功能障碍、缓解疼痛症状、促进膝关节功能恢复的有效治疗方法[3]。但TKA术后，如未能及时进行功能锻炼，患者可能出现股四头肌肌力异常等情况，影响疾病康复进程。相关研究认为，本体感觉是影响TKA术后患者膝关节功能恢复的重要因素；且严重的KOA会导致患者本体感觉缺失，最终造成机体关节不稳[4-5]。故相关研究建议，TKA术后功能锻炼除肌力训练外还应开展本体感觉强化训练，以改善患者的生活质量[6]。本研究通过对照试验探讨本体感觉强化训练联合肌力训练在TKA术后患者康复中的实施效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2019年10月至2020年10月于南通市第三人民医院骨科行TKA的患者作为研究对象。纳入标准：①确诊为KOA的患者；②于全身麻醉下行单侧TKA手术者；③无交流及认知障碍，可配合术后康复训练者。排除标准：①合并严重内科疾病；②长期使用镇痛镇静药物；③伴有重度骨质疏松；④既往有膝关节手术史者。本研究经医院伦理委员会审批（20190910）。最终纳入患者124例，男74例，女50例。将入组患者进行随机分组：①按照患者纳入的先后顺序进行编号，通过Casio fx-180计算器上的RAN键进行随机取数，将所取随机数字按照1～124的顺序排列，每例患者分配到一个随机数字。②随机数字尾数为奇数的患者分配至对照组，尾数为偶数者分配至观察组，每组各62例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 对照组接受常规肌力训练，干预时间为8周。术后，在患者能够接受股四头肌肌力测试后（即患者能够不用他人帮助进行床椅之间移动与独立起床的状态）开始进行训练。肌力测试操作内容为：引导患者取平卧位，以术后下肢肌力抗阻训练为参考，测定机体膝关节屈曲45°时等长伸膝及屈膝时的最大肌力，分别表示股四头肌与腘绳肌肌力，测试时以相关动作稳定10 s为宜；测试10次，取均值。按照肌力测定值为患者制订肌力训练方案。术后早期训练以慢速抗阻为主，按照患者站立、行走等实际情况结合抗阻训练的难易程度等，确定下次训练强度。患者出院后每周定期回院借助训练系统进行训练。采用美国Biodex等速肌力评估训练系统引导患者开展股四头肌的向心性收缩训练，2次/d，3组/次，8～10遍/组，组间休息1 min。在患者出院后，责任护士每隔1 d进行1次电话随访，了解患者肌力训练完成情况，并嘱家属监督患者进行训练。

1.2.1.2 观察组在对照组的基础上给予本体感觉强化训练。于患者术后拔除引流管后开始训练，干预时间为8周。主要内容为：①关节角度回归训练。训练在病床上进行。护士协助患者取平卧位，并将其膝关节屈曲至随机角度，停留5 s后嘱患者伸直下肢。然后，嘱患者闭眼，通过自我感觉主动将膝关节屈曲至原先位置并停留，再由医护人员协助其纠正角度。每个角度重复训练，3次/组，10组/d。②平衡垫训练。包括站立训练和上下平衡垫训练，均在病房进行。护士备好直径为35 cm的平衡垫，指导患者双脚站立于平衡垫上，膝关节微屈，尽可能保持平衡，身体尽量不晃动，若中途失去平衡应及时进行调整；40 s/组，8组/d。上下平衡垫时，护士引导患者面对平衡垫站立，并与之相距50 cm，患肢膝部弓步往前，足底踩于平衡垫上，尽可能维持身体稳定，在平稳后健侧下肢跟进，双脚立于平衡垫上；5次/组，4组/d。③步行灵活性训练及自行车训练。在医院康复区引导患者进行训练。步行灵活性训练包含前进走、后退步、侧向走及“Z”形跳等，30 min/次。首次训练从最小训练强度开始，之后结合患者实际情况进行调整。自行车训练时，护士引导患者健侧与患侧交替用力，缓慢加速。④居家训练指导。TKA患者一般住院时间为10 d左右。在患者出院前1 d为其制订居家康复训练方案。方案内容包括：出院后1～2周，进行主动屈膝（90°～120°，重复30遍）和直腿抬高（≥60°，坚持5～7 s）训练，每日4～5次。出院后2～4周，除坚持上述训练外，指导患者借助助行器辅助行走练习，10 min/次，每日3～4次。出院5周后，在以上训练基础上逐步开始负重训练。⑤随访。患者每周回院复诊1次。责任护士每隔1 d进行1次电话随访，以监督并指导患者完成康复训练。

1.2.2 观察指标①股四头肌肌力：由责任护士在干预前及干预8周后以徒手肌力检查（manual muscle test，MMT）分级标准[7]为依据进行测定。肌力检查分为6级（0～5级）。0级：肌肉无任何收缩；1级：存在轻微肌肉收缩，但未能引起关节活动；2级：在减重状态下，能够进行关节全范围活动；3级：能抗重力进行关节全范围运动，但未能抗阻力；4级：能够抗重力，且能抵挡部分阻力运动；5级：能够抗重力，并且完全抵抗阻力运动。②膝关节功能：由责任护士在干预前、干预8周后根据膝关节功能评分标准（hospital special sur⁃gery，HSS）进行评价。HSS评分内容包含疼痛（30分）、关节活动度（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、行走功能（22分）与稳定性（10分），总分0～100分。得分越高表明膝关节功能越好。相关报道显示HSS量表的Cronbach’sα系数为0.824，具有良好信效度[8]。③并发症发生情况：责任护士在患者术后第8周复诊时，观察并记录其创口感染、静脉血栓、膝关节活动受限等并发症发生情况。④患者生活质量：由责任护士在干预前及干预8周后采用健康状况简表（the Short Form-36 Health Survey，SF-36）评估患者的生活质量。SF-36包含8个领域的36个问题，即生理机能（physical func⁃tioning，PF）、生理职能（role physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、健康状况（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情感职能（role emotional，RE）与精神 健康（mental health，MH），每个领域均采用百分制计分。得分越高提示生活质量越高。报道显示，该量表的Cronbach’sα系数为0.831，具有良好的信度及效度[9]。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计量资料以例数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Z检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者患侧股四头肌肌力改善情况比较干预前，两组患者患肢股四头肌肌力比较，差异无统计学意义。干预后，两组患者患肢股四头肌肌力均较之前有一定程度的改善，且观察组患者肌力分级高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 干预前后两组患者患肢股四头肌肌力比较[n(%)]

2.2 两组患者并发症发生情况比较干预后，观察组总的并发症发生率为3.23%，低于对照组的16.31%。两组比较，差异具有统计学意义，详见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较 [n(%)]

2.3 两组患者患侧膝关节功能评分比较干预前，两组患者患侧膝关节功能HSS各维度评分及总分比较均无明显差异。干预后，观察组患者患侧膝关节各项功能评分及HSS总分均高于对照组（P＜0.05）。详见表4。

表4 干预前后两组患者患侧膝关节功能评分比较 （分，±s）

表4 干预前后两组患者患侧膝关节功能评分比较 （分，±s）

注：①与干预前相比，P＜0.05

维度疼痛关节活动度屈曲畸形肌力行走功能稳定性总分干预前观察组（n=62）10.11±2.09 9.03±1.74 4.29±0.87 5.10±0.96 10.19±1.89 5.20±0.79 43.92±5.54对照组（n=62）10.32±2.16 8.98±1.86 4.35±0.85 5.05±0.92 10.04±1.95 5.22±0.76 43.96±5.78 t值0.550 0.155 0.388 0.296 0.435 0.144 0.039 P值0.583 0.877 0.698 0.768 0.664 0.886 0.969干预后观察组（n=62）20.28±2.23 15.65±2.25 8.53±0.89 8.94±0.90 19.93±2.03 9.06±0.84 82.09±9.81①对照组（n=62）15.65±2.06 12.34±1.37 7.93±0.82 7.54±0.97 16.54±2.66 8.34±0.91 68.34±8.60①t值12.009 9.894 3.904 8.331 7.977 4.578 8.299 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 两组患者生活质量评分比较干预后，观察组患者生活质量总分及各维度得分均高于对照组（P＜0.05），详见表5。

表5 两组患者SF-36评分比较 （分，±s）

表5 两组患者SF-36评分比较 （分，±s）

注：两组患者各维度得分与干预前相比，均P＜0.05

维度总分生理机能生理职能躯体疼痛健康状况精力社会功能情感职能精神健康干预前对照组（n=62）474.32±20.17 55.61±7.40 61.12±8.55 59.83±6.45 61.10±8.79 55.08±5.57 62.43±8.12 58.05±7.10 61.10±9.78观察组（n=62）472.17±18.75 56.53±7.68 60.90±8.65 59.08±6.57 60.43±8.95 54.59±5.63 62.18±8.79 57.77±7.25 60.90±9.83 t值0.615 0.679 0.142 0.641 0.421 0.487 0.165 0.217 0.114 P值0.540 0.498 0.887 0.523 0.675 0.627 0.870 0.828 0.910干预后对照组（n=62）576.45±22.59 70.33±6.97 72.16±6.68 69.86±7.67 73.24±6.76 63.23±8.79 76.72±6.03 74.39±6.43 76.52±6.73观察组（n=62）528.34±25.46 62.16±5.62 67.75±5.63 64.33±6.90 66.71±5.82 57.04±7.67 70.83±7.61 68.98±5.09 70.54±8.75 t值11.13 7.185 3.975 4.221 5.764 4.178 4.777 5.194 4.266 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 本体感觉强化训练对TKA术后患者康复的意义TKA手术因创伤较大，极易促使机体产生炎性因子，从而导致患者膝关节及其周围组织出现肿胀、疼痛等；同时还会降低关节附近软组织的顺应性，提高膝关节活动的阻力[10-11]。肌力不足是TKA术后的主要问题。但T常规的KA术后康复训练往往侧重于膝关节周围肌力训练，而忽略了本体感觉训练[12]。本体感觉是身体主动和被动运动的感觉，是由存在于机体关节、皮肤、肌肉、肌腱中的感受器受到机械刺激而获得的，能够对身体空间位置、用力大小进行判定。本体感觉包含运动觉、振动觉与位置觉，其完整性与准确性常依赖于机体肌梭、关节的本体感受器；且关节感受器又是本体感觉的主要来源[13]。人体在运动过程中，本体感受器受到外界的刺激，运动中枢对刺激做出规律的应答反应，激发机体神经控制功能，进而激活和募集相应数量的运动单位参与运动。本体感觉训练最初开展于康复及医疗领域，以恢复为主要目的，主要运用于膝关节损伤患者的功能恢复，在临床上取得了一定成效。本体感觉强化训练有助于提高患者的肌力、改善其预后。

3.2 本体感觉强化训练对TKA术后患者的效果

3.2.1 可改善患者股四头肌肌力、增强膝关节功能表2显示，干预后观察组患者患肢股四头肌肌力改善情况优于对照组（P＜0.05）。本体感觉强化训练联合肌力训练通过对股四头肌、腘绳肌等肌肉的急性锻炼，使肌力逐步提高；平衡垫训练及步行灵活性训练则增强了患者的本体感觉。有研究[14-15]指出，股四头肌肌力和本体感觉恢复呈正相关趋势，肌力训练与本体感觉间存在相互促进的作用。患者在进行平衡训练时，可有效激活自身肌梭内Ia类传入纤维，将运动信息经皮层下区传递至大脑皮层。该结构又可帮助调控肌梭信息的输出，进一步增强肌梭运动神经的活动能力，逐渐增强肌肉力量，从而可进一步提高股四头肌的肌力。表4显示，干预后观察组患者的膝关节功能评分优于对照组（P＜0.05）。这与张光宇等[16]的研究结果一致。本体感觉强化训练可促使机体产生应激活动，并有助于脊髓反射的发展，可提高膝关节的稳定性。此外，训练过程中患者通过对运动产生的关节应力做出相应反应，可提高其机体反应速度与效率，维持膝关节的稳定性，进而促进膝关节功能改善[17-18]。

3.2.2 可降低患者术后并发症发生率表3显示，观察组患者相关并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。王文龙等[18]的研究也认为，综合康复训练联合本体感觉强化训练能促进TKA术后水肿与炎症的吸收，防止软组织粘连，改善患者的关节活动度。干预过程中，医护人员结合患者实际情况为其制订合力训练方案，明确训练强度，有效避免了运动不耐受、运动后肌肉组织损伤等情况的发生，减少了静脉血栓、膝关节活动受限等不良事件的发生[19]。

3.2.3 可提高患者的生活质量表5显示，干预后，观察组患者的生活质量各维度评分及总分均高于对照组（P＜0.05）。这表明本体感觉强化训练联合肌力训练可改善TKA术后患者的生活质量。Kus等[20]的研究也认为，加强股四头肌与膝关节训练能够强化肌力、减轻疼痛、改善关节功能，促进患者生活质量提升。本体感觉强化训练联合肌力训练有助于增强患者肌力及膝关节功能，并促使其早期下床，避免了下肢深静脉血栓的出现；同时联合运动还有助于修复受损的本体感受器，提高机体的关节稳定性、协调性与平衡性，逐步改善患者的生活质量。

3.3 本体感觉强化训练实施的注意事项本体感觉强化训练需注意以下几个方面。①发挥患者的训练主动性：训练的有计划实施是提高患者本体感觉功能的基础。训练时，要突出患者的主动性与主体性，训练方式以助动训练、主动训练为主，尽可能减少被动训练，让患者在训练过程中有意识、有计划、有目的地调控个体需完成的动作。②指导患者感知动作属性：在训练时，要求患者在完成动作时感知动作表达的属性。在实际训练中，应结合患者的训练水平、学习能力等区别对待，不可强求，以免影响患者的训练积极性。③注意安全防护：在训练过程中，医护人员除需加强支持与保护外，还需加强对患者安全防护技能的训练，以提高其应对训练危险的能力。

4 小结

引导TKA术后患者进行本体感觉强化训练联合肌力训练可显著提高其患肢股四头肌肌力、增强膝关节功能、降低术后并发症发生率，促进患者生活质量提升。但因受临床人力、条件等限制，本研究尚存在样本量偏少、观察时间较短、未长期随访等不足，有待进一步研究完善。