经胸超声与经食管超声引导下经右颈内静脉可调弯鞘封堵小儿房间隔缺损疗效比较

朱全伟，刘宇航，卢绪宁，文平

（大连市儿童医院 心脏中心，辽宁 大连116012）

自开展经皮介入治疗先天性心脏病以来，介入封堵治疗房间隔缺损（atrial septal defect, ASD）是最常见的手术方式[1-3]。在过去X 射线引导下的经皮介入封堵ASD 是常规治疗方式，但是术中X 射线会对医护人员及患儿造成辐射伤害[4]，而且经股静脉途径送入鞘管途经的血管长，容易引起血管损伤并发症，同时对患儿年龄、体重尤其是血管条件存在限制[5]。

近年来，应用超声代替放射线引导介入手术已成为热点话题， 经胸超声（transthoracic echocardiography, TTE）和经食管超声（transesophageal echocardiography, TEE）均可以给予医师良好的引导视野。本研究探讨TTE 和TEE 引导下经右颈内静脉可调弯鞘封堵患儿ASD 的安全性与有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2016年1月—2018年1月于大连市儿童医院心脏中心就诊并需要手术的120 例ASD 患儿的临床资料。纳入标准：①年龄≥1 岁；②房间隔总长＞30 mm；③房间隔缺损的各边缘＞5 mm；④经体表超声测量颈内静脉内径＞5 mm 或者至少大于输送鞘管2 mm。排除标准：①同时存在需要外科手术或会影响预后的心脏血管结构畸形；②缺损至冠状静脉窦；③各种原因引起的右向左分流；④术前合并感染性疾病、凝血功能障碍等影响手术预后的疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准，术前详情告知患儿家属后选择倾向手术方式并签署知情意书。按照手术引导方式不同，将患儿分为TTE 组和TEE 组。TTE 组男性33 例，女性27 例；年龄12～20 个月，平均（15.6±1.1）个月；体重7.8～13.6 kg，平均（10.9±0.9）kg；ASD 直径7.0～14.0 mm，平均（11.2±0.4）mm；均为继发孔型ASD。TEE 组男性35 例，女性25 例；年龄12～21 个月，平均（15.8±0.9）个月；体 重7.1～14 kg，平均（10.8±0.6）kg；ASD 直径8.0～15.0 mm，平均（10.6±0.3）mm；均为继发孔型ASD。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较 （n=120，±s）

表1 两组患儿一般资料比较 （n=120，±s）

组别TTE组TEE组t 值P 值年龄/月15.6±1.1 15.8±0.9 0.320 0.750体重/kg 10.9±0.9 10.8±0.6 0.226 0.822 ASD直径/mm 11.2±0.4 10.6±0.3 0.965 0.338

1.2 手术方法

两组患儿均采取相同体位，仰卧位头向左偏。TTE 组以氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司）进行基础麻醉，不进行气管插管；TEE 组行常规全身麻醉，气管插管后接麻醉机进行机械通气。两组患儿均在超声引导下手术。

TTE 组：经右颈内静脉穿刺，穿刺成功后以肝素100 u/kg（常州千红生化制药股份有限公司）抗凝，沿动脉鞘送入导丝，分级扩张皮肤及血管，沿导丝送入可调弯鞘，顺利到达右心房。TTE 通过剑下双房切面引导调整鞘管在心房内的深度，在鞘管头端到达房间隔缺损处时调节其角度，使鞘管头端进入到左心房，以刚刚通过房间隔缺损为宜，避免释放封堵器时损伤二尖瓣瓣叶。选择合适大小的封堵器，在主动脉短轴切面释放左侧ASD封堵伞盘，左伞盘塑性良好后撤输送鞘管，待左伞盘与房间隔贴合时释放右侧ASD 封堵伞盘。多切面检查封堵器位置及形态、有无残余分流、有无瓣叶损伤或返流。推拉试验可靠后释放封堵器。拔出输送鞘管后压迫止血，鱼精蛋白中和肝素，加压包扎。超声医师再次检查封堵器位置及形态、有无残余分流、有无瓣叶损伤或返流。见图1。

图1 TTE引导下经右颈内静脉可调弯鞘封堵ASD过程

TEE 组：穿刺方法、抗凝及放置可调弯鞘管同TTE 组。TEE 调至90°引导调整鞘管在心房内的深度，在鞘管头端到达房间隔缺损处时调节其角度，使鞘管头端进入到左心房，调整至0°四腔心切面，观察鞘管头端以刚刚通过房间隔缺损为宜，以避免释放封堵器时损伤二尖瓣瓣叶。选择合适封堵器，在60°左右主动脉短轴切面，释放左侧ASD 封堵伞盘，左伞盘塑性良好后撤输送鞘管，待左伞盘与房间隔贴合时释放右侧ASD 封堵伞盘。在0～180°多切面检查封堵器位置及形态、有无残余分流、有无瓣叶损伤或返流。推拉试验可靠后释放封堵器。拔出输送鞘管后压迫止血，鱼精蛋白中和肝素，加压包扎。超声医师再次检查封堵器位置及形态、有无残余分流、有无瓣叶损伤或返流。见图2。

术后两组患儿均在手术室苏醒后返回普通病房，术后常规口服阿司匹林3～5 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司）抗凝。于术后第1 个月、第3 个月、第6 个月、第12 个月、第24 个月和第36 个月复查心脏超声、胸片和心电图以观察术后恢复情况。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿均经右侧颈内静脉途径封堵成功，术后封堵器形态良好，位置固定，房间隔缺损无残余分流，未发生心律失常，无瓣叶损伤或引起瓣膜返流，未出现心包积液。术中及术后均未输血。两组患儿手术时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿均顺利出院。无周围血管损伤、心内膜炎及心包积液等并发症发生。术后随访12～28 个月，平均（24.2±4.1）个月。封堵器位置稳定，无残余分流，未发生心律失常，未出现血栓或栓塞，心肺功能及生长发育均正常。见表2。

表2 两组患儿手术时间及术后住院时间比较（n=120，±s）

表2 两组患儿手术时间及术后住院时间比较（n=120，±s）

组别TTE组TEE组t 值P 值手术时间/min 22.9±2.9 23.3±2.8 0.629 0.531术后住院时间/d 3.4±1.1 3.5±0.9 0.244 0.808

3 讨论

ASD 发生率约占先天性心脏病的10%～15%[6]，目前ASD 治疗方案主要有以下几种[7]：第一种是传统的体外循环下心内直视修补术，该术式效果确切，对患儿年龄、体质量无限制，但是对患儿心功能影响大，不利于术后恢复，同时手术操作复杂且风险高，已不作为首选治疗方案，仅应用于原发孔型ASD 或缺损大无法进行封堵的继发孔型ASD 患儿[8]；第二种是经股静脉途径介入封堵术，该术式手术创伤小，对患儿心功能影响小，术后恢复快，手术操作简单且风险小，成为治疗继发孔型ASD 的首选方案[9-10]。过去该手术需要在X 射线引导下经股静脉进行，大型设备及配套手术室造价昂贵，很难在普通医院普及开展，同时X 射线辐射还会对医护人员和患儿造成损伤[11-14]。对低龄低体重的婴幼儿存在的关键问题是经股静脉介入封堵ASD 受其体重和血管条件的限制，很难完成该介入途径治疗。近年来，应用超声引导代替放射线引导介入手术已成为热点话题，TTE 引导下经股静脉封堵治疗简单先天性心脏病已广泛开展[15]，但是输送鞘管在超声引导下显影较X 射线偏差，所以从下腔静脉进入ASD 需要一定的技巧，曲线偏长[16-19]，并且仍无法避免低龄、低体重婴幼儿不能经股静脉治疗的情况。有报道[20-21]指出，TEE 引导下可调弯鞘经颈内静脉封堵ASD，低龄、低体重婴幼儿颈内静脉较股静脉粗，使得输送鞘选择范围广，降低血管损伤的风险，可调弯鞘的应用可降低经腔静脉进入ASD 的难度，但是该术式不足之处是食管超声为有创检查，同时手术时需要全身麻醉及进行气管插管[22]。

本研究结合超声引导下不同路径介入封堵手术的优势进行整合，开展了超声引导下可调弯鞘经右侧颈内静脉封堵房间隔缺损手术。可调弯鞘通过头端的多角度调节，降低输送鞘管通过房间隔缺损的难度，由于颈内静脉较粗，也可在不引起血管严重损伤的情况下置入鞘管[23-25]。所以对低龄、低重婴幼儿，可在超声引导下使用可调弯鞘通过颈内静脉进行ASD 封堵。该手术的优势明显，手术全过程始终都在超声动态监测下进行，可以避免心内结构损伤，提高手术的安全性。

通过对两组临床资料的分析比较，结果证明，TTE 及TEE 可调弯鞘经右侧颈内静脉封堵术均可获得满意的效果。两组手术时间及患儿术后住院时间无明显差异。但是TTE 组的患儿是以氯胺酮进行基础麻醉，面罩吸氧无需进行气管插管，超声引导操作为体表超声，均为无创操作；TEE 组患儿需要进行常规全身静吸复合麻醉，行气管插管麻醉机辅助通气，经食管超声引导，均为侵入性操作，该操作均增加气管及食管发生出血、穿孔等并发症的风险，同时发生麻醉相关并发症的风险增加。

因此，TTE 操作更加简便，安全性更高，值得临床推广。但本研究入组的样本量小，需要进一步扩大样本研究，同时术后远期效果仍需长期随访来验证。