病理性乳头溢液581例临床病理分析

王丽娜，李军涛，黄 涛，牛连杰，孙献甫，乔江华，卢振铎

(郑州大学附属肿瘤医院乳腺科，河南 郑州 450008)

乳头溢液是乳腺病变的常见临床表现之一［1］。在临床上，乳头溢液可分为生理性和病理性2种。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳现象、口服避孕药或镇静药引起的双侧乳头溢液及绝经后妇女单侧或双侧少量溢液等。通常不需乳腺局部处理。而病理性乳头溢液常常是由乳腺本身病变引起的，可表现为血性、咖啡色、浆液性溢液等，这类溢液往往需要采取相应的临床处理措施。对于病理性乳头溢液来说，大部分患者常常缺乏典型阳性体征，如未触及乳房肿块，彩超和钼靶呈阴性表现，故诊断率偏低，临床上容易造成漏诊［2］。本研究通过对2018年6月至2019年7月在郑州大学附属肿瘤医院乳腺科住院就诊的581例病理性乳头溢液患者的临床病理特征进行回顾性分析，探讨患者年龄、乳头溢液的性状、是否合并乳房肿块等因素与乳头溢液病理诊断的关系，以期为提高乳头溢液的诊断率、降低漏诊率提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集郑州大学附属肿瘤医院乳腺科2018年6月至2019年7月收治的以乳头溢液为主诉就诊的女性患者。纳入标准［3］：以乳头溢液为首发症状就诊并住院行手术治疗的女性患者。排除标准：妊娠期、哺乳期的生理性乳头溢乳；口服避孕药或镇静剂引起的双侧乳头溢液。最终入组581例患者。患者年龄22～78岁，中位年龄46岁。未绝经428例，已绝经153例。581例均为单侧乳腺病变，均在本院行手术治疗(区段切除术、保乳术或根治术)。

1.2 乳腺导管内窥镜检查方法患者取平卧位，常规消毒铺巾，寻找到溢液导管开口位置后，注入质量分数2%利多卡因0.5 mL，浸润麻醉乳管，金属探针依次扩张溢液乳管，缓慢插入乳腺导管内窥镜，同时助手通过冲洗通道持续加压注入生理盐水，观察乳管内分支、管壁、有无出血、有无隆起性病变等情况，并采集图像，检查结束后，挤出乳管内液体，消毒后纱布包扎［4］。对于镜下发现有占位性病变的患者建议手术治疗。

1.3 手术方法患者取平卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾，硬膜外导管插入溢液乳孔，向导管内注入稀释亚甲蓝l mL，切除蓝染乳管及周围2 cm范围乳腺组织［5］。术中送冰冻病理检查，术后送常规病理检查。若术中冰冻病理检查或术后常规病理检查提示恶性病变，则行乳腺癌根治手术。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0处理数据，计数资料以百分数或例数表示，比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术前相关检查结果所有患者均行乳腺超声检查，其中187例(32.2%)提示乳管内占位可能，513例(88.3%)提示合并乳腺肿块。所有患者均行双乳钼靶检查，其中119例(20.5%)患者可见阳性发现，包括高密度肿块影、簇状及沙砾样钙化，余462例(79.5%)患者未见异常表现。所有患者均行乳腺导管内窥镜检查，其中532例(91.6%)患者均可见乳腺导管内占位，49例(8.4%)患者镜下表现为炎性絮状物，未见明确乳管内占位。

2.2 临床病理特征患者年龄22～78岁，中位年龄46岁。未绝经428例，已绝经153例。581例均为单侧乳腺病变，均在本院行手术治疗(区段切除术、保乳术或根治术)。根据BI-RADS乳腺密度分类标准，乳腺密度ACR1～2类202例，乳腺密度ACR3～4类379例。术后病理恶性病变60例(10.3%)，其中浸润性导管癌5例、导管内癌伴浸润17例、黏液癌1例、导管内癌27例、导管内乳头状癌10例；良性病变521例(89.7%)，其中导管内乳头状瘤293例、不典型增生23例、增生病伴导管扩张117例、囊性乳腺病61例、腺病21例、炎症6例。

2.3 不同绝经状态与术后病理的关系581例患者中，未绝经428例，已绝经153例。术后病理诊断良性病变521例(89.7%)，其中未绝经患者376例(72.2%)、已绝经患者145例(27.8%)；恶性病变60例(10.3%)，其中未绝经患者52例(86.7%)、已绝经患者8例(13.3%)。不同绝经状态患者良恶性病变病理诊断类型差异有统计学意义(χ2=5.819，P=0.016)。

2.4 乳头溢液性状与术后病理的关系581例患者中，血性乳头溢液患者250例，其中恶性病变41例(16.4%)、良性病变209例(83.6%)；浆液性乳头溢液患者331例，其中恶性病变19例(5.7%)、良性病变312例(94.3%)。血性乳头溢液患者恶性病变比例明显高于浆液性乳头溢液患者(16.4%和5.7%；χ2=16.336，P<0.001)。见表1。

表1 乳头溢液性状与术后病理的关系 n(%)

2.5 乳腺导管内窥镜检查结果与术后病理的关系581例患者中，乳腺导管内窥镜检查可见乳腺导管内占位的患者532例，其中恶性病变50例、良性病变482例，49例患者镜下未见明确乳管内占位，其中恶性病变10例、良性病变39例。良性病变患者导管镜检查结果阳性率明显高于恶性病变患者，差异有统计学意义(92.5%和83.3%；χ2=5.863，P=0.016)。见表2。

表2 乳腺导管内窥镜检查结果与术后病理的关系 n(%)

3 讨论

在临床上乳头溢液性疾病可分为生理性和病理性2种。生理性溢液通常不需乳腺局部处理。而病理性乳头溢液大多是由乳腺本身病变引起的，可表现为血性、咖啡色、浆液性溢液等，多见于导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生症、及乳腺肿瘤性疾病等，此类溢液常常需要外科治疗［6］。对于病理性乳头溢液来说，大部分患者大多缺乏典型阳性体征，故诊断率偏低，临床上容易造成漏诊。因此，在临床上我们必须重视病理性乳头溢液的诊断和治疗。

本研究结果显示，在病理性乳头溢液患者中，良性病变占89.7%，其中导管内乳头状瘤占比较高。既往研究［7］表明，约50%的乳头溢液由乳腺导管内乳头状瘤引起的。我们的研究结果与既往研究相一致。虽然病理性乳头溢液患者绝大多数为良性病变，但是仍有一定的恶变率。本研究发现恶变率约为10.3%。因此对于明确存在病理性乳头溢液患者，外科治疗至关重要，应积极采取干预措施避免漏诊。同时，我们探讨了不同绝经状态与术后病理的关系，良性病例中未绝经患者占72.2%，已绝经患者占27.8%；恶性病变中未绝经患者占86.7%，已绝经患者占13.3%。不同绝经状态患者良恶性病变病理诊断类型存在差异。结果提示，乳头溢液的发病年龄集中于绝经前的年轻人群；同时，恶性病变患者中未绝经患者比例更高，这说明在年轻人群中发生乳头溢液更应该引起重视。

在病理性乳头溢液的诊断中，溢液的性状对诊断至关重要。本研究结果显示：血性乳头溢液患者250例，其中恶性病变占16.4%、良性病变占83.6%；浆液性乳头溢液患者331例，其中恶性病变占5.7%、良性病变占94.3%。血性乳头溢液患者恶性病变比例明显高于浆液性乳头溢液患者。据文献报道，92%左右的血性溢液与乳管恶性病变无关，而与乳管内乳头状瘤关系密切［8］。这与我们的研究数据似乎不太一致。原因可能是纳入的研究样本量的差别。但是总体趋势还是一致的。虽然血性乳头溢液患者中良性病变的比例高于恶性病变，但是这一群体恶性病变比例明显高于浆液性乳头溢液患者。因此，对于血性乳头溢液的患者来讲，我们更应该提高警惕。

乳腺导管内窥镜检查是乳头溢液患者最基本的检查手段，具有直观性，对乳管内占位性病变诊断率高，具有明显优势，可减少乳管内占位性病变的漏诊，也可避免过度的手术治疗。但是，由于乳管镜长度和直径的限制，且乳管内出血或炎性絮状物等阻碍视野及患者乳管自身特征等，对乳管内占位性病变依然存在漏诊可能［9-10］。本研究中，乳腺导管内窥镜检查可见乳腺导管内占位的患者占91.6%，此外，彩超提示乳管内占位可能、乳头溢血性液体同样是我们施加手术干预的指证。

综上所述，绝经状态、溢液颜色性状等临床病理特征与乳腺导管内窥镜检查结果对诊断病理性乳头溢液具有重要的参考价值，综合评估可提高诊断的准确性，防止漏诊的发生。