可视穿刺经皮肾镜联合输尿管软镜处理复杂性肾结石的疗效分析

陈深泉 吴保忠 杨帝宽 梁灿煌 林泽森 黄健 胡凤勤

复杂性肾结石是泌尿外科常见疾病，青壮年多发，具有结石量大且分布无规律的特点，取石较为困难，手术时若操作不当容易加大感染风险而引起肾脏损害[1，2]。近年来，随着泌尿微创技术的不断发展，输尿管软镜及可视穿刺经皮肾镜的应用有效地解决了该类患者的碎石取石难题。本研究回顾性分析我院采用可视穿刺经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石患者的临床资料，以评估其安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2019 年10 月～2022 年5 月我科收治的80 例复杂性肾结石患者，排除BMI 超过40kg/m2的重度肥胖、内科疾病未控制及存在出血疾病的患者。按手术方法分为观察组和对照组，各40 例。观察组采用可视穿刺经皮肾镜联合输尿管软镜碎石治疗，对照组采用微创经皮肾镜碎石术（mPCNL）治疗。观察组男23 例，女17 例；年龄19～78 岁，平均（51.13±2.59）岁；其中铸型结石10例，局限肾盏憩室结石18 例，无积水肾盏多发结石12 例；结石位于左侧19 例，右侧21 例；结石平均直径（3.92±1.59）cm。对照组男21 例，女19 例；年龄20～80 岁，平均（50.17±2.54）岁；其中铸型结石13 例，局限肾盏憩室结石16 例，无积水肾盏多发结石11 例；结石位于左侧22 例，右侧18 例；结石平均直径（3.57±1.83）cm。两组患者在性别构成、年龄、结石部位、结石类型、结石大小等基本特征方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 可视经皮肾镜穿刺系统（德国铂立PD-PN-1008），一次性电子输尿管软镜（安徽斑马XFGC-FU-L），科医人钬激光（以色列YZB/USA429-24），医用灌注吸引平台（江西医维特IVTIS01-A），负压微创扩张引流套件（江苏耀华YH30-205-16）。

1.2.2 手术方法 观察组患者全麻后先予输尿管逆行外支架置入，留置尿管固定外支架。改俯卧位，选取范围约在肩胛线与腋后线之间第11 肋上缘呼气末或第12 肋上缘、肋尖处，结合超声定位选定穿刺部位，予4.8F 可视穿刺经皮肾镜进行穿刺，穿刺通道加压注水，边进针边通过显示器观察进针路径，直至见到肾结石或集合系统黏膜后退出针芯，连接好套件，置入200μm 钬激光光纤粉末化碎石。如果结石负荷较大，可以选择通过针鞘，留置扩张导丝，采用筋膜扩张器逐级扩张至16F 负压通道，换用肾镜进行碎石。镜下寻找无结石残留后行术中C 臂检查，结石已清除则留置双J 管及肾造瘘管；如发现结石残留，穿刺通道难以取石，则根据具体情况改为截石斜仰卧位，选用输尿管软镜结合医用灌注吸引平台进行碎石处理，必要时上下双镜联合取石。取出结石常规行结石成分分析。术后第2天复查血常规、肾功能，并拔除尿管，术后第3 天复查KUB，无肾造瘘管患者可出院，有留置肾造瘘管患者术后第7 天拔除，观察1 天后出院。所有患者2～4 周后门诊拔除双J 管。

对照组采用超声定位下微通道经皮肾镜取石术，取石通道选择16F 或18F 负压通道，术中应将肾镜/输尿管镜探查的结石全部清除后留置肾造瘘管及双J 管，结束手术。术后第2 天、第3 天及其余处理同观察组。

1.3 观察指标记录两组患者手术时间、术中出血量、手术前后血红蛋白（Hb）及血肌酐（Scr）水平，结石清除率以及并发症发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件包进行统计学分析，手术时间、术中出血量、手术前后Hb、血Scr 及住院天数分别采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较观察组患者均一期成功建立经皮通道并联合输尿管软镜碎石。术后复查3 例患者有较大结石残留，行体外碎石辅助治疗，并结合排石药物、多喝水等方式自然排石，回院拔管时复查，2 例结石已排净，1 例小结石残留，无梗阻，未予进一步处理。对照组患者中31 例一期顺利行mPCNL，9 例由于术中出血明显中止手术，7 例保守治疗后出血停止，2 例行介入栓塞后止血。复查9 例有较大结石残留，4 例术后7 天行二期mPCNL，5 例出院前行体外碎石治疗，回院拔管时发现仍有4 例患者结石残留，考虑无明显梗阻风险未予进一步处理。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量、住院时间、一期清石率及结石总清除率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术效果比较（）

表1 两组患者手术效果比较（）

2.2 两组患者手术前后Hb、Scr 水平比较手术前后观察组Hb、Scr 及对照组Scr 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），对照组手术前后Hb 水平比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组手术前Hb、Scr及术后Scr 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组术后Hb 水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后Hb、Scr 水平比较（）

表2 两组患者手术前后Hb、Scr 水平比较（）

2.3 两组患者手术并发症比较对照组2 例患者由于高位穿刺入路，引起胸膜损伤，胸腔抽气后愈合；1 例肾后结肠损伤，留置肾造瘘管两周后逐渐退管至愈合；高热2 例；术后复查Hb 下降明显需要输血患者4 例，手术并发症发生率为22.50%（9/40）。观察组所有患者无胸腹腔脏器损伤、出血性休克及感染休克等严重并发症发生，但术后出现高热5 例，予加强抗感染治疗后好转，手术并发症发生率为12.50%（5/40）。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.157，P=0.031）。

3 讨论

复杂性肾结石常指肾盏憩室结石、无积水局限肾盏结石、功能性独肾、畸形结构肾盏结石等。由于复杂性肾结石解剖的特殊性，临床治疗较为棘手，目前治疗方法以微创为主，如体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石取石术、输尿管软镜碎石术、腹腔镜手术等，但常规单一的取石方式治疗复杂性肾结石有一定难度，如体外冲击波碎石术术后结石碎片不易排出，往往会增加术后感染及结石复发的风险；腹腔镜处理肾结石存在创伤大、失血量多及手术时间长等缺点[3]。输尿管软镜钬激光碎石术是目前治疗肾盂肾盏结石、无积水肾盏结石的主要方法之一，理论上可处理各个位置的肾盏憩室结石，手术风险及创伤明显小于经皮肾镜碎石术及腹腔镜手术，尤其对于腹侧憩室结石，输尿管软镜较经皮肾镜碎石术更具有优势[4]。但过于复杂的下盏结石和难以寻找的肾盏憩室是导致输尿管软镜碎石手术失败的主要原因，相对于经皮肾镜碎石取石术，输尿管软镜取石和碎石效率低，有报道其清石率为17%～73%[5]，且结石负荷>2cm、手术时间加长、肾盂内压增高、出血影响术野等原因均大大降低取石效率。传统的经皮肾镜碎石术可用于复杂性肾结石的治疗，但穿刺及扩张过程可能损伤邻近器官，或者导致严重的肾脏出血，尤其是对于肾上盏憩室结石，肺、胸膜、肝脾脏器损伤的风险增加[6]。

近年来随着微创技术的发展，治疗复杂性肾结石多采用标准通道经皮肾镜碎石取石术、微通道经皮肾镜取石术、针状肾镜经皮肾碎石术或多镜联合碎石术等，成功率64.3%～89.0%[7，8]。术中当逆行输尿管软镜无法处理的结石可结合可视经皮肾穿刺微通道碎石处理，达到更好的碎石清石效果[9]。可视经皮肾穿刺系统由于穿刺针连接光纤，穿刺针尖处置有超微摄像头以及光源聚合点，在超声引导下通过监视系统可直接观察到穿刺针所经过解剖层面，进行了可视化操作，能有效避开可能导致出血的高危区域，选择合适的角度和路径进入肾脏憩室，理论上有助于降低穿刺误差带来的相关风险，减少出血及邻近脏器损伤等并发症发生的几率[10]，而且这种穿刺系统支持采用4.8F 工作通道碎石，相较于目前主流的超微通道经皮肾镜碎石术（10-14F），通道更细，创伤更小[11]。且输尿管软镜碎石结合医维特智能可控性肾盂内压及负压清石系统时，可大大降低因长时间肾盂高压引起尿源性脓毒血症的发生风险，并减少取石网篮操作次数，加快清石效率[12]。

我们通过对40 例复杂性肾结石患者进行输尿管软镜碎石联合可视穿刺经皮肾镜碎石，发现：①结石负荷小、积水少的盏内结石，结合术中超声定位可直接可视穿刺结石所在位置，在4.8F 工作通道下直接粉末化碎石，无特殊情况可不留置肾造瘘管和内支架管，术后自然排石即可[13]。②无明显积液的铸型结石，可视穿刺成功后建议予钬激光击碎部分结石，建立通道空间，然后再扩张至标准的16F 或18F 通道下碎石取石，可减少通道脱落丢失、通道出血及肾周水肿的风险。③多镜联合治疗复杂性肾结石是一种有效方法，术前可根据CT 三维信息评估采用软镜联合经皮肾镜碎石[14]；且术中C 臂发现的部分中、下盏，与通道平行的残留结石，也可结合输尿管软镜处理。但肾盂肾下盏漏斗夹角<90°时软镜进镜受限，<30°时难度更大，且置入钬激光光纤后，更是进一步减弱了软镜弯曲角度，局限肾盏内结石即使击碎，也难以取出，且网篮取石时退出弯度较大的盏颈容易刮蹭出血，影响视野，可尝试把软镜伸至结石远端上方，让水冲形成漩涡，边冲边退镜，引导结石碎块进入内鞘，结合负压清石系统吸出碎石；采用可测量压力的输尿管软镜吸引鞘和医用灌注吸引平台智能监控肾盂内压的医维特系统，一定程度上可有效替代传统的人工注水和网篮取石，缩短手术时间[12，15]。较多的残留结石也可软镜直视下精准穿刺取石[16]。因此软镜碎石与经皮肾穿刺取石在一定程度上可达到技术互补。④先行软镜碎石时，则尽量保持视野清晰，减少肾盏内出血对直视穿刺的影响。若穿刺过程中受血管出血影响视野，可注水水下观察或改变穿刺路径；对不确定是否进入肾盏时可经输尿管外支架注入美蓝以进一步确认。如反复尝试可视经皮肾穿刺仍未成功者，则单纯采用软镜碎石后结束手术，必要时留待二期处理。

总之，对于复杂性肾结石患者，可视穿刺经皮肾镜联合输尿管软镜在结石清除效果、并发症发生率上较常规mPCNL 取石术有优势，碎石效果确切，且住院时间短，创伤出血少，安全性高，但大规模推广应用仍需更多的临床观察和经验总结。