基于HDAC2运用中医定向透药治疗慢性阻塞性肺疾病急性期的临床观察

曹亚红 朱金凤 黄海凤 徐徐

摘要：目的 基于蛋白去乙酰化基酶2（HDAC2）观察玉屏风散合六君子汤中医定向透药治疗肺脾气虚型慢性阻塞性肺疾病急性期（AECOPD）的疗效及对肺功能、炎症因子的影响。方法 选择120例AECOPD 患者作为研究对象，采用随机分组法将其分为对照组、常规组及观察组，每组各40例，对照组予以常规西医治疗，常规组及观察组在对照组基础上分别加用普通扶正咳喘方及玉屏风散合六君子汤中医定向透药治疗，3组疗程均为6周，比较3组患者的临床疗效、血清炎症指标和肺功能指标水平。结果 观察组的临床治疗总有效率优于对照组及常规组（P<0.05）;与本组治疗前比较，3组治疗后第1秒用力呼气量（FEV1）、第1秒用力呼气量占预计值的百分比（FEV1%）、第1秒用力呼气量占所有呼气量的比例（FEV1/FVC）显著升高（P<0.05）。3组治疗后比较，观察组上述肺功能指标较对照组及常规组明显改善（P<0.05）;与本组治疗前比较，3组治疗后血清TNF-a、IL-6及IL-8水平明显降低（P<0.05）。3组治疗后比较，观察组上述炎症因子指标较对照组、常规组明显改善（P<0.05）;而HDAC2的表达与此相反，治疗后对照组表达为（2.32+0.41）pg/mL，常规组及观察组共培养组指标分别为（3.69+0.72）pg/mL，（7.15+0.49）pg/mL，表达逐渐升高，观察组表达最高，较常规组高（P<0.05）。结论 玉屏风散合六君子汤中医定向透药治疗可以促使炎症细胞组蛋白脱乙酰化酶HDAC2的表达激活，降低炎症反应水平，提高免疫功能，从而达到“补肺健脾、化痰通络”缓解AECOPD病情目的。

关键词：慢性阻塞性肺病急性期;玉屏风散;六君子汤;中医定向透药疗法;HDAC2;炎症因子;肺功能

中图分类号：R2563.3   文献标志码：B   文章编号：1007-2349（2022）01-0035-06

慢性阻塞性肺疾病COPD（简称“慢阻肺”）是一种以持续气流受限为特征的可预防和可治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展。是一种可以预防、可以治疗的疾病[1]。目前COPD疾病的发病机制尚未完全清楚，但是其反复发作将损害机体免疫系统的功能，而免疫功能低下可引起局部（呼吸道）并累及全身的炎症反应，导致病死率明显上升[2]。AECOPD患者炎症反应是以中性粒细胞浸润和分泌炎性介质升高为显著特点。急性发作时，大量炎症因子被释放，这些炎性因子的过度表达归因于相关基因表达调控异常，而蛋白去乙酰化基酶2（HDAC2）具有的脱乙酰化酶活性在炎性基因调控中则起到“开关”的作用[3]。COPD急性期时，外周血TNF-a、IL-8、IL-6浓度较COPD稳定期明显增高但其HDCA2表达水平降低[4]。中医认为 COPD 属于“肺胀”范畴，肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾两虚，从而导致痰瘀互结，气道不畅，肺失宣降，临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸闷膨满等为主要表现的病证[5]。临床上西药治疗可减轻症状，但病程仍呈进行性加重，且对患者免疫功能无明显改善，但副作用较多，在西药的基础上辅以中医治疗能更好的改善患者免疫功能，降低急性加重的频率和严重程度，更好的改善症状，改善运动耐量和健康状况，从而防止疾病进展、减少死亡。中医定向透药为中医外治中操作简便且独具优势的一种中医治疗法，以中医基础理论为指导，经络腧穴理论为基础，将传统中药外敷膏剂和现代理疗技术相结合，刺激穴位和经络，使药物渗透时间延长，药效增强。玉屏风散合六君子汤具有补肺健脾，化痰通络作用，本研究基于HDAC2观察玉屏风散合六君子汤中医定向透药疗法在AECOPD患者炎症因子表达中的作用。进一步探讨COPD发病机制，为中医治疗COPD提供临床依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 诊断标准及病情严重程度分级参照2018年修订的《《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理与预防全球策略（2018年版）》[6]。与《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》[7]的诊断标准。

1.1.2 中醫辨证分型标准 中医诊断标准参照《COPD中医诊疗指南》[8]中肺脾气虚辨证标准进行判定：咳嗽，气喘，面白少华，少气懒言，乏力纳差，易于感冒，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉细弱或沉细。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准。（2）经南通市中医院伦理委员会审批通过。（3）签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）心脑血管及肝肾功能不全患者。（2）严重的呼吸衰竭需使用呼吸机辅助通气者。（3）因支气管哮喘、支气管扩张、结核、间质性肺病等引起的慢性咳喘患者。（4）肺恶性肿瘤。（5）免疫系统疾病者。（6）对本次治疗方案中药物存在过敏的患者。

1.5 一般资料 选择2019年12月—2020年12月住院的COPD急性加重期患者120例分为3组：对照组40例，其中男25例，女5例;年龄45～85岁，平均（70.16+2.09）岁。常规组40例，男26例，女4例;年龄46～87岁，平均（68.05+2.39）岁。观察组40例，男26例，女4例，年龄46～84岁，平均（69.45+3.01）岁。病情分级：肺功能分级50% ≤FEV1%pred≤ 80%;mMRC分级为2～3级。

3组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经南通市中医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予以基础西药治疗，常规抗感染、止喘治疗。

1.6.2 常规组 在对照组治疗基础上行中医定向透药，所用药物为常规扶正咳喘方。

1.6.3 观察组 采用常规抗感染、止喘治疗（同对照组）基础上;拟方玉屏风散合六君子汤（黄芪30 g，白术10 g，防风10 g，人参10 g，茯苓10 g，甘草3 g，陈皮10 g，半夏6 g）磨粉赋形制剂丸，患者取坐位或侧卧位，取穴肺俞、中府、膻中，贴敷透化贴剂，外接电极片开始治疗。治疗过程中随时询问，观察患者有无发热、过敏等不适症状，若出现不适症状立即停止使用，并进行相关处理。治疗结束后，取下电极片，指导患者用温水擦拭皮肤。透化贴剂及透化治疗仪由南通市中医院提供，生产厂家为盐城艾泽生物科技有限公司。25 min/次，每天1次，1周为1个疗程，3组患者均治疗6周后检测相关指标。

1.7 观察指标 （1）中医证候积分[9]：治疗前后观察患者咳嗽、咯痰、喘息等中医症状积分，无症状为0分，轻度为1～2分，中度为3～4分，重度为5～6分。分值越低则表示症状缓解程度越好。（2）肺功能及6min步行试验：分别于治疗前及治疗6周后采用德国JAEGER肺功能仪检测第1秒用力呼气容积（FEV1）、第 1 秒用力呼气占预用值的百分 比（FEV1%）、FEV1/FVC。（3）血清生化指标：采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测IL-6、IL-8、及TNF-a。双抗体夹心法测定血清中HDAC2表达。

1.8 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]。治愈：中医证候积分减少≥95%，症 状、体征基本消失;显效：70%≤中医证候积分减 少<95%，症状、体征明显改善;改善：30%≤中医 证候积分减少<70%，症状、体征有所好转;无效：中医证候积分减少<30%，症状、体征无明显改善 甚至加重。

1.9 统计学方法 采用 SPSS19.0 统计软件分析数 据。计量资料以（x±s）表示，采用 t 检验;计数资料 以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率为97.50%，高于对照组80.00%及常规组85.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 3组治疗前后肺功能指标及6 min步行试验比较 见表 2。治疗前，3组FEV1、FEV1%、FEV1/FVC比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，3组FEV1、FEV1%、FEV1/FVC均较治疗前升高（P<0.05），且观察组明显高于常规组（P<0.05）;治疗后，3组6min步行距离较治疗前改善且观察组明显优于常规组（P<0.05）。

2.3 3组治疗前后血清炎症因子比较 见表3，治疗后，3组IL-6、IL-8、TNF-a水平均较治疗前降低（P<0.05），HDAC2表达较治疗前增高（P<0.05）;观察组IL-6、IL-8、TNF-a降低幅度显著优于常规组且HDAC2改善明显高于常规组（P<0.05）

3 讨论

细胞炎症因子在AECOPD的发病机制中发挥了重要作用，TNF-a、IL-6及IL-8作为机体全身和局部炎症中重要的炎症因子，诱导了气道高反应性、呼吸道平滑肌细胞的持续性痉挛及肺功能的障碍等，并能够影响中性粒细胞及巨噬细胞的趋化作用，从而调节体内炎症反应，加剧病情的进展[11]。与本组治疗前比较，3组治疗后血清TNF-a、IL-6及IL-8水平明显降低（P<0.05）;3组治疗后比较，观察组上述炎症因子指标较对照组、常规组明显改善（P<0.05）。而观察组HDAC2的表达最高（P<0.05）。该结果与甘丽杏等研究相契合[12]，表明AECOPD时炎症细胞HDAC2表达明显下降，与TNF-a、IL-6及IL-8炎症因子的表达呈负相关，在COPD疾病炎症发生中研究较多的转录因子包括NF-κB和AP-1，它们共同调节多种炎症介质的表达[13]。乙酰化/去乙酰化平衡的破坏可能导致NF-κB调控的促炎症反应基因的持续转录，形成慢性炎症循环。此过程中，HDAC2的去乙酰化酶活性起到重要作用。具体来说，HDAC是通过乙酰化修饰影响NF-κB的RelA亚基起作用的。首先，乙酰化的NF-κB在细胞核内可以结合炎性基因的启动子区，促进转录产生大量的炎性分子（如AP-1）。其次，乙酰化的NF-κB可以防止结合到抑制剂IκBa（Inhibitor of NF-κB）上。HDAC2可以去除RelA亚基乙酰化修饰，使得NF-κB结合到IκBa，进而抑制了后续的炎症反应[14-15]。NF-κB的活化可高效诱导多种细胞因子、炎症分子、趋化因子和急性期反应蛋白的基因表达，并在体液和细胞免疫中发挥重要的作用[16]，因此推测玉屏风散合六君子汤中医定向透药疗法可能是通过调节HDAC2/NF-κB信号通路，减轻炎症而起作用的。下一步将深入研究玉屏风散合六君子汤中医定向透药疗法改善免疫系统功能的分子机制涉及到NF-κB信号通路。

慢阻肺属中医学“肺胀”范畴，首见于《灵枢·胀论》，肺为“华盖”，朝百脉、主宣发与肃降，易被邪侵，肺属金、脾属土，脾土旺盛，能散精上输于肺，以滋生、助长肺金。久病肺虚，邪浊郁结而迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，以胸部膨满、胀闷如塞、咳嗽气喘、咯痰，或唇甲紫绀、心悸、水肿等。痰湿中阻，气还肺间，渐至肺气不能敛降，卫阳不固，被外邪所侵，中州虚弱，脾虚更甚，肺为生气之枢，脾为生气之源，脾失健运，气不化水，则湿聚成痰，上贮于肺，每可诱发及加重咳喘。肺储痰之器，脾生痰之源，肺、脾虚，痰壅于肺内，反复痰、喘不得根治。则该病迁延难愈[17]。肺病不愈，正治甚难，當转治以脾，脾气有养，则土自生金。COPD采用中西医结合治疗，主要目的在于抗气道慢性炎症，缓解症状，提高患者免疫功能，减少急性加重的风险，改善患者生存质量，降低并发症发生几率，提高疗效，虚实兼顾。COPD稳定期对症治疗虽可取得一定效果，但在临床中存在病情反复易发且加重等问题，在西医治疗基础上联合中医定向透药法进行治疗，增强了临床疗效，操作简便，患者容易接受，且利用中药磨粉赋形制剂具有创新性。中医理论基础和辨证论治的为指导，拟方玉屏风散合六君子汤加减磨粉赋形制剂丸，通过经络穴位，利用透药技术，在中频脉冲电流的作用下，将药物以分子形式到达人体深部组织，避免了药物对胃肠道和肝肾的刺激，具有副作用小、起效快等优点，从而减轻炎症因子释放，舒张气道，调节免疫功能，调整脏腑、经络、气血的功能，可达到治疗和预防疾病的目的[18]。本研究所采用的玉屏风散为补益肺脾常用处方，出自中医名方《究原方》，方中黄芪甘温，入脾、肺经，具有补中益气、滋阴固表、利水消肿、生津止渴、行滞通痹、托毒排脓、敛疮生肌之功效;白术归脾胃经，具有健脾益气、培土生金，协黄芪以益气固护卫阳;佐以风药之润剂防风以解表祛风，宣散邪气，黄芪得防风气清上达，疏解上源之气机，则固表而不留邪，三药相伍，引而行之，辛散为辅宣降肺气，补中有散调畅经络，散中寓补，内可补益肺脾，外可固表止汗。六君子汤由人参、炒白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等6种草药组成，具有健脾益气、燥湿化痰的功效，出自《医学正传》为脾胃气虚兼痰湿内阻常用方。方中人参主入脾、肺、心、肾经，能大补元气，补脾益肺，生津养血，人参和白术相配伍，相须为用，人参和白术相配伍，相须为用，相互促进，甘温之性缓中补脾养气，苦温之性燥湿温中健脾，共使脾胃之气得补，气机升降得顺，阴血津液得生。半夏辛散温燥，主入脾胃，兼入肺，具有镇咳祛痰、降逆止呕之功效。脾主升，脾气升，则水谷之精微得以输布。脾喜燥恶湿，喜运恶滞，故佐以茯苓健脾祛湿;陈皮味苦辛性温，归肺、脾经，温能养脾、辛能醒脾、苦能健脾，从肺而言，则辛散肺气，苦泄肺气，温化寒气，能治痰多咳喘，气壅食停，如和白术为伍，则补脾益气，与人参、甘草同用则使肺气畅达，与半夏、茯苓同用燥湿化痰，理气健脾，补而不滞;甘草补气健脾、复脉益心，与陈皮合用共增清肺化痰、止咳平喘之功效，益气滋阴、通阳复脉，既可加强人参、白术益气补中之功，又能调和诸药;两方合力，借五行相生的理论，脾主中土，用补脾益气的方药补益肺气，运用培土生金理论联合中医定向透药疗法，补脾益肺，使水谷得以运化，生化气血之精微，濡养五脏六腑，中洲畅达、邪去自安，可起到改善患者免疫功能，并抗气道慢性炎症，治疗有型之痰，同时可使慢性阻塞性肺病患者炎性介质明显下降，治疗无形之痰，有效缓解慢阻肺临床症状，提高临床疗效[19-20]。

根據慢肺胀的证候特点，分析病因病机而辨证选取穴位，肺脾气虚者取穴肺俞、膻中、中府穴。肺俞穴与肺有直接内外相应，为肺脏经气输注之处，将肺脏的湿热水气外输膀胱经，有调补肺气，补虚清热之效。临床治疗和基础研究常以该穴作为中医定向透药调节肺脏功能的常用穴位[12];膻中穴属任脉，心包经之募穴，八会穴之气会，宗气聚会处;配肺俞治咳嗽痰喘。故具有补上焦宽胸膈、调和经络之功效。对膻中穴进行中医治疗能通畅上焦之气机，通络理气化痰散瘀。对减轻患者咳嗽气喘及膈肌功能的恢复均有良好作用[21]。中府穴是手太阴肺经的一个穴位，中指中焦，府是聚集的意思，此穴为中气所聚，又为肺之募穴，具有肃降肺气，止咳平喘，清泻肺热，健脾补气的作用。实验表明对中府穴进行中医治疗可使支气管平滑肌痉挛得以缓解，提高肺通气量，缓解咳痰喘症状[22]。说明中医定向透药可改善 AECOPD 症状，提高患者生存质量。其黄芪的其主要成分黄芪多糖使巨噬细胞激活，通过促进辅助性T细胞转化及增加自然杀伤细胞及B细胞数量，从而调节机体免疫功能;皂苷类活性成分可增加肺循环血流，并稳定细胞膜，改善微循环，减少炎性渗出，减轻炎症浸润[23]。白术的多种有效成分在临床中均具有广泛运用，其药理作用得到很好发挥，其白术挥发油对临床上常见细菌如金球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌均具有不同程度的抑制作用，与临床常用抗生素相比，白术多糖具有天然、无残留、毒副作用小、不产生耐药性等优点[24]。防风的挥发油成分，通过提高对刺激物反应的阈值，降低了气道黏膜对刺激因子的敏感性，减轻气道黏膜肿胀。有研究表明，慢性阻塞性肺疾病脾气虚型模型大鼠气道内膜假复层柱状细胞纤毛的粘连倒伏使气道重塑，防风乙醇提取物通过减少上皮细胞脱落而抑制其进程[25]。此外，为观察患者气流受限程度，本研究检测了FEV1、FEV1%、FEV1/FVC 等肺功能指标及6min步行试验，结果显示，2组患者治疗后 FEV1、FEV1%、FEV1/FVC及6min步行试验较治疗前显著升高，且与对照组相比，观察组患者治疗后上述肺功能指标水平均显著增高。这说明玉屏风散合六君子汤中医定向透药治疗肺脾气虚型慢性阻塞性肺疾病，可减轻支气管炎症反应、舒张气道、改善肺功能。

综上所述，应用玉屏风散合六君子汤中医定向透药治疗肺脾气虚型慢性阻塞性肺病临床疗效明显，可使肺胀患者中医证候明显改善，减少气道炎症刺激，抑制组织增生修复，降低气道高反应性，改善肺功能，提高患者免疫功能，提高临床疗效。作为中医药工作者应进一步精通中医经典法则，在今后的临床工作中探究并优化，为临床慢性阻塞性肺疾病的治疗方案开阔思路，促进中医学术理论治疗COPD的创新和发展，充分发挥中医药外治的优势，为COPD患者的防治寻求安全有效的治疗方法。

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（收稿日期：2021-09-18）