生物羊膜制品置入改善宫腔粘连术后子宫内膜容受性分析

崔淑岭，张英芝，张晶，劳佩维*

宁波大学医学院附属医院妇产科，浙江 宁波 315211

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA），指由创伤或炎症等导致子宫基底层损伤引起肌壁粘连的病症，以月经过少或闭经、周期性下腹痛、复发性流产、妊娠结局不良等为主要表现。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是治疗宫腔粘连的首选方法，但是TCRA术后再粘连发生率高，在中、重度患者中达21.6%～62.5%[1]。因此，如何有效促进TCRA术后患者的子宫内膜修复，改善子宫内膜的容受性，从而改善妊娠结局，是术后辅助治疗的目的。2010年Amer等[2]通过前瞻性随机队列研究，评价新鲜羊膜和冻干羊膜治疗宫腔粘连的疗效，结果显示两种羊膜均可以减少再粘连形成，考虑羊膜对宫腔内膜的修复可能是改善生殖预后的原因。国内早期开展TCRA术后羊膜治疗研究，同样显示出羊膜预防宫腔再粘连形成的疗效[3,4]。羊膜含有Ⅳ型胶原蛋白、层粘连蛋白、蛋白多糖等多种成分，TCRA术后置入一方面作为生物支架，促进残留子宫内膜移行、生长，同时含有的多种蛋白酶抑制剂，通过抑制TGF-β信号系统发挥抗纤维化、抑制瘢痕形成；另一方面，羊膜含有干细胞样细胞，可帮助子宫内膜修复。安全性上，羊膜上皮细胞表面不表达人类白细胞抗原，几乎不出现急性移植排斥反应。羊膜制品为新鲜羊膜经辐照灭菌，低温冷冻干燥后制成，既保留了新鲜羊膜的组织结构及基本化学组成，又方便临床使用，并且在放置术后4周内已完全融解，在宫腔镜复查中均未发现残留。王欣等[5]研究发现羊膜制品可改善宫腔粘连患者AFS评分，提高其月经量。但以上研究未有确切表明羊膜制品能够促进子宫内膜容受性[6]。子宫内膜容受性是胚胎植入的关键因素，改善子宫内膜容受性将显著提高临床妊娠率。对于子宫内膜容受性的临床评估，主要是通过超声检测子宫内膜的形态和子宫动脉血流状况。本研究旨在观察TCRA术后应用生物羊膜患者子宫内膜厚度，子宫内膜分型以及子宫动脉血流参数，妊娠结局的改善，客观评价生物羊膜对改善子宫内膜容受性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2020年11月就诊于宁波大学医学院附属医院并经宫腔镜检查确诊为中、重度IUA，成功实施1次TCRA的有生育要求患者64例。本研究符合人体实验伦理学标准，并通过本院伦理委员会审批（XJS20191212）。所有数据来源于宁波大学医学院附属妇产科IUA数据库；所有患者为匿名收集；所有数据仅用于统计分析。

纳入标准：①年龄21～37岁；②体质量指数（body mass index，BMI）为17.3～23.5 kg/m2；③采用2015年中国宫腔粘连临床诊疗专家共识提出的中国宫腔粘连分级评分标准：0～8分为轻度粘连；9～18分为中度粘连；19～28分为重度粘连[7]；④无卵巢性、垂体性、下丘脑性等原因导致的闭经；⑤无宫腔镜检查、使用雌孕激素等的禁忌证；⑥无全身感染性疾病、血栓性疾病及肝肾功能损害等不能耐受手术者；⑦签署知情同意书。排除标准：①IUA由子宫内膜结核、盆腔放疗等所致；②术前3个月内使用过雌、孕激素或抗生素。

分组：按TCRA术后预防再粘连的方法分为对照组（32例）和实验组（32例）。两组患者的年龄、月经周期、分娩次数、流产次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。实验组重度宫腔粘连19例，中度宫腔粘连13例；对照组重度宫腔粘连17例，中度宫腔粘连15例，两两比较无统计学差异（P＞0.05）。对照组在TCRA术后注入几丁糖，不做其他宫腔内处理。几丁糖为上海其胜制药有限公司生产，规格为3 ml。实验组在TCRA术后注入几丁糖，并将生物羊膜制品（江西瑞剂公司）置入宫腔。术后患者均予口服抗生素3 d预防感染，术后均服用雌孕激素周期治疗2月。

表1 患者一般情况（n=32）Tab.1 General conditions of patients between the two groups（n=32）

1.2 手术方法

手术选择在月经干净后3～7 d内进行。患者取膀胱截石位，全身麻醉，术前予米索前列醇片400μg塞肛软化子宫颈。宫腔镜器械选择德国STORZ公司的电视摄像系统及其手术配件。灌流介质为5%葡萄糖溶液，灌流速度为300～400 mL/min。膨宫压为120～140 mmHg。术中松解粘连组织使用镜头钝性分离，粘连致密者使用冷刀系统进行分离，尽可能恢复宫腔的正常解剖形态。实验组将生物羊膜1.5 cm×1.5 cm经生理盐水浸泡2 min后，在宫腔镜引导下置入宫腔，随后注入几丁糖3 ml，以其完全铺平宫腔分离面为佳（图1）。所有TCRA术由同一名医生完成，并由其评分记录于手术报告中，在录入IUA数据库前由同一名经过培训的医生根据手术报告进行评分核对。

图1 实验组患者TCRA术毕置入几丁糖及生物羊膜制品 图2 实验组患者术后3月宫腔镜复查，可见双侧输卵管开口，子宫内膜均匀且光滑 图3 对照组患者TCRA术毕仅注入几丁糖（白色部分为分离后的粘连组织，宫腔形态基本恢复正常）图4 对照组患者术后3月宫腔镜复查，宫腔较术前有所增大，隐约可见双侧输卵管开口，子宫内膜较薄，宫腔仍有纤维性粘连A：生物羊膜制品B：宫腔纤维粘连组织Fig.1 Chitosan and biological amniotic products implanted after TCRA；Fig.2 The uterine cavity during the second hysteroscopy 3 months after surgery.Bilateral fallopian tube openings were visible,and the endometrium was uniform and smooth；Fig.3 Chitosan implantation after TCRA,the white part was the adhesive tissue after separation and the uterine cavity morphology basically returned to normal；Fig.4 The uterine cavity underwent hysteroscopy again 3 months after surgery.The bilateral fallopian tube openingswerefaintly visible,theendometrium wasthin,and therewerestill fibrousadhesionsA:Biological amniotic products;B:Uterinefibrousadhesion tissue

1.3 随访及疗效评估

术后每1月、2月、术后3月各随访1次，观察时间为术后1年。试验组术后3月复查宫腔镜的宫腔情况，宫腔形态恢复正常，子宫内膜均匀，无明显粘连(图2)。图3为TCRA术后仅置入几丁糖的宫腔镜视图，白色部分为分离后的粘连组织，宫腔形态基本恢复正常。对照组术后3月行宫腔镜检查的宫腔情况，宫腔较术前有所增大，但仍可见白色粘连带（宫腔镜镜体进入时被离断），子宫内膜不均匀（图4）。①子宫内膜厚度：术后1月、术后2月第1个排卵日，采用彩色多普勒超声检查两组患者子宫内膜厚度。②术后3月行彩色多普勒超声检查，观察子宫内膜分型，根据Gonen标准子宫内膜分为A型、B型、C型。A型，三线征或多层子宫内膜；B型，弱三线征；C型，均质强回声，无宫腔中线回声。③子宫动脉血流子宫动脉阻力指数（resistant index of uterus artery，RI）、搏动指数（artery pulsatility index，PI）。以上检查均由超声科经验丰富的指定医师完成。④术后3月行宫腔镜复查宫腔情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后宫腔镜复查再粘连情况

术后3月行宫腔镜复查，实验组再粘连率为6.25%（2例），对照组再粘连率为18.75%（6例），差异有统计学意义（P＜0.05）。发现粘连者给予冷刀分离。

2.2 术后子宫内膜厚度

术后1月实验组和对照组子宫内膜厚度分别为（5.89±0.84）mm和（4.37±0.52）mm，差异有统计学意义（t=8.689，P＜0.01）；术后2月实验组和对照组内膜厚度分别为（8.38±0.84）mm和（7.17±1.00）mm，差异有统计学意义（t=5.215，P＜0.01）。

2.3 子宫动脉阻力指数、搏动指数

术后3月，实验组和对照组RI分别为（0.81±0.04）和（0.90±0.19），差异有统计学意义（t＝-2.478，P＜0.05）；PI分别为（1.90±0.13）和（2.03±0.23），差异有统计学意义（t＝-2.630，P＜0.05）。

2.4 术后子宫内膜分型

两组治疗前均无A型子宫内膜，对照组B型子宫内膜17例，C型子宫内膜15例，实验组分别为19例和13例。术后3个月，经彩超检测子宫内膜为A型即三线征或多层子宫内膜者，实验组有15例，对照组有6例，组间比较采用χ2检验，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 术后两组的子宫内膜分型%（例）Tab.2 Comparison of endometrial classification of the two groupsafter operation[%(n)]

2.5 术后妊娠情况

两组术后随访1年的妊娠结局，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 术后两组的妊娠结局%（例）Tab.3 Comparison of pregnancy outcome in the two groups after operation[%(n)]

3 讨论

IUA是临床常见疾病，1948年Asherman[8]首次对IUA命名并详细描述，因此也称之为Asherman综合征。缺乏治疗的宫腔粘连患者中，大约有40%的妊娠妇女发生自然流产，另有23%早产[9]。中、重度IUA需要采用TCRA联合药物综合治疗，TCRA是治疗的前提，术后预防宫腔再粘连是重中之重。本研究中，实验组在TCRA术后置入生物羊膜制品，宫腔镜复查其再粘连率为6.25%，明显低于对照组（18.75%），说明TCRA术后生物羊膜制品的置入对预防宫腔再粘连效果显著。IUA发病机制为子宫内膜遭到破坏致使宫壁发生粘连而引起一系列的病变[10]，子宫内膜基底层受损后，修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期3个时期[7]。新生血管形成障碍是子宫内膜损伤瘢痕修复的关键因素[11]。月经周期中子宫内膜厚度可反映内膜功能状态。研究表明，子宫内膜厚度＜5 mm者妊娠无一发生，＜7 mm者妊娠率低[12]。本研究中，实验组内膜厚度术后1月为（5.89±0.84）mm、术后2月为（8.38±0.84）mm，而实验组妊娠成功例数明显高于对照组，进一步表明适宜厚度的内膜易于胚胎着床。内膜类型是指彩色多普勒超声检查内膜与肌层相对回声状态的分型，胞饮突发育情况是公认的评价子宫内膜容受性形态学标志，李权等[13]利用扫描电镜观察种植窗期胞饮突的形态特征，发现C型子宫内膜在种植窗期胞饮突的发育明显滞后于A型，其胞饮突发育不同步于胚胎发育，可能是C型子宫内膜患者胚胎着床率低下的重要原因。本研究中，TCRA术后置入生物羊膜组A型子宫内膜例数明显提高，表明生物羊膜对改善子宫内膜容受性有益。已有研究证实，子宫动脉阻力可以反映子宫内膜容受性，并影响妊娠结局[14]。当子宫动脉阻力升高及血流速度缓慢，则说明子宫内膜血流灌注量减少，营养供给减少，子宫内膜容受性降低，不适合孕卵着床，影响妊娠。本项研究中，实验组和对照组RI分别为（0.81±0.04）和（0.90±0.19），PI分别为（1.90±0.13）和（2.03±0.23），两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。生物羊膜中含有的血管生成因子可促进微血管形成，促进子宫内膜的血液循环，表明其有助于改善子宫内膜容受性。近年来，随着子宫内膜相关因子对子宫内膜容受性作用的研究不断拓展，生物因子在子宫内膜容受性的表达作用，使子宫内膜容受性的评估不再局限于超声检测。子宫内膜分子机制研究也在不断地进行。例如，由于炎症因子的平衡对于子宫内膜壁的粘连是很重要的，非乳酸菌主导的微生物群可能会引起子宫腔炎症，损害子宫内膜的容受性[15]，而生物羊膜可以分泌多种生物活性因子，促进细胞的生长并改善微环境，抑制炎症反应，是否对于子宫内膜菌群的影响有益，进而提高子宫内膜容受性，仍需进一步研究。