虚拟导航联合径向超声引导下经支气管镜肺活检在早期周围型肺癌诊断中的应用价值

曹淼英 余月芳 沈巨信 孙健 狄枫

[摘要] 目的 探討虚拟导航（VBN）联合径向超声（EBUS）引导下经支气管镜肺活检（TBLB）在早期周围型肺癌诊断中的应用价值。 方法 回顾性分析2016年6月至2019年9月于绍兴市人民医院呼吸内科住院或门诊就诊、胸部CT高度怀疑为周围型肺癌的患者188例，根据操作设备不同，分为经支气管镜肺活检组（TBLB组）、径向超声组（EBUS+TBLB组）及虚拟导航联合径向超声组（VBN+EBUS+TBLB组），评估三种不同检查方法的诊断阳性率、安全性，以及EBUS组及VBN+EBUS组操作时间。 结果 TBLB组、EBUS组及VBN+EBUS组三组患者的诊断率分别为32.2%、64.3%及67.1%，差异有统计学意义（P<0.05），特别是直径为2～3 cm的病灶差异更为明显。亚组分析显示，诊断率与病变肺叶无关，VBN能明显缩短操作时间，超声探头在病灶内部或紧邻病灶诊断率高。 结论 在TBLB的基础上联合VBN及EBUS在不增加并发症的情况下能大大提高周围型肺癌诊断的阳性率。

[关键词] 周围型肺癌;径向超声;虚拟导航;支气管镜检查

[中图分类号] R734.2          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0168-05

The value of virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound guided transbronchoscope lung biopsy in the diagnosis of early peripheral lung cancer

CAO Miaoying   YU Yuefang   SHEN Juxin   SUN Jian   DI Feng

Department of Respiratory Medicine， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing   312000， China

[Abstract] Objective To explore the value of virtual bronchoscopic navigation （VBN） combined with endobronchial ultrasound （EBUS） guided transbronchoscope lung biopsy （TBLB） in the diagnosis of early peripheral lung cancer. Methods A total of 188 patients who were highly suspected of peripheral lung cancer by chest CT in the Department of Respiratory Medicine of Shaoxing People's Hospital from June 2016 to September 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into the transbronchoscope lung biopsy group （TBLB group）， endobronchial ultrasound group （EBUS+TBLB group）， and virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound group （VBN+EBUS+TBLB group） according to different operating equipment. The diagnostic positive rate and safety of three different inspection methods， and the comparison in operating time between EBUS group and the VBN+EBUS group were evaluated. Results The diagnosis rates of patients in the TBLB group， EBUS group， and VBN+EBUS group were 32.2%， 64.3%， and 67.1%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The difference was more obvious especially for lesions with a diameter of 2～3 cm. Subgroup analysis showed that the diagnosis rate had nothing to do with the diseased lobes， VBN could significantly shorten the operation time， and the ultrasound probe had a high diagnostic rate in the lesion or near the lesion. Conclusion Combining VBN and EBUS on the basis of TBLB can greatly increase the positive rate of peripheral lung cancer diagnosis without increasing complications.

[Key words] Peripheral lung cancer; Radial ultrasound; Virtual navigation; Bronchoscopy

肺癌是世界上发病率、病死率最高的恶性肿瘤，发现时绝大多数患者已处于中晚期，总体5年生存率低，早期诊断及规范化治疗是提高生存率的关键[1]。随着高分辨CT的广泛应用，外周孤立性肺结节能够及早的被发现[2]，而尽早明确肺外周结节的性质显得至关重要。目前临床上常用的经常规经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）诊断率低，CT引导下经皮肺穿刺风险高，迫使我们联合一些先进的辅助技术来提高诊断率，如径向超声（endobronchial ultrasound，EBUS）、虚拟支气管镜导航系统（virtual bronchoscopy navigation，VBN）等。本文旨在研究VBN联合EBUS引导下TBLB在早期周围型肺癌诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年6月至2019年9月在绍兴市人民医院呼吸内科住院或门诊诊治的胸部CT高度怀疑为周围型肺癌，最终经病理确诊的患者188例，其中男98例，女90例，年龄18～86岁，平均（63.16±9.36）岁。因发展需要科室先后引进EBUS、VBN，故有59例患者行常规TBLB，56例患者行EBUS+TBLB，73例患者行VBN+EBUS+TBLB。入选标准[3-4]：①年龄≥18岁者;②胸部HRCT提示孤立性肺结节者（直径0.8～3.0 cm，且结节被周围含气肺组织包绕）;③常规支气管镜检查见气道支气管黏膜光整，无充血水肿，未见新生物者;④病理明确者，诊断方法包括TBLB、CT引导经皮肺穿刺、外科胸腔镜手术等。排除标准[3-4]：①麻药过敏者;②严重心肺功能不全、有出血风险者（如有使用抗凝药需停药7 d）;③其他不适合TBLB的情况。根据操作方法的不同，将所有入选患者分为TBLB组、EBUS组、VBN+EBUS组。所有入选患者均由我科3名具有气管镜操作资质的医生完成。术后患者TBLB病理结果均由2位病理科医师共同判定。经TBLB无法明确诊断者予CT引导下肺穿刺、外科胸腔镜等病理明确，拒绝病理明确者每3个月复查胸部CT进行随诊。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者术前均签署知情同意书。三组患者年龄、性别、病灶大小及位置比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前检查  入选患者检查前均完善血常规、凝血谱、人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、乙丙肝、心电图、胸部增强CT（层厚0.5～1.0 mm）等相关检查，VBN+EBUS组提前导入CT扫描的DICOM数据，经VBN软件创建目标病灶的虚拟导航路径。所有患者操作时均在局部麻醉加静脉镇静下进行[雾化吸入2%利多卡因（江苏济川制药有限公司，批号H32024798，规格：0.1 g）4～10 ml，口含利多卡因10 min后吞咽，靜脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H1098 0025，规格：5 mg）和芬太尼（湖北宜昌人福药业有限公司，国药准字XF20000322，规格：0.1 mg），术前禁食、禁饮4～6 h。

1.2.2 支气管镜检查  TBLB组：操作前根据胸部增强CT结果明确病灶位置，支气管镜到达相应亚段支气管，将活检钳沿操作孔道送至相应亚段分支远端，遇到阻力时将活检钳稍往后退约1 cm，张开活检钳，再送入活检钳约1 cm于呼气末钳取标本。EBUS组：明确病灶位置后，支气管镜送至相应亚段支气管，将超声探头沿操作孔道送至相应亚段远端分支，至有明显阻力时开始超声扫描，向外均匀、缓慢退出超声探头，探及超声低回声区后缓慢退出探头，测量病灶区域与气管镜操作孔道开口处的距离;沿定位支气管亚段送入活检钳，于距超声病灶相同定位距离处行活检取材。VBN+EBUS组：根据创建的目标病灶虚拟导航路径，支气管镜沿引导路径到达目标的亚段支气管，送入径向超声探头，后续操作同EBUS组的操作步骤。所有患者均活检5次，最后将组织标本经4%甲醛溶液固定及涂片送病理检查。操作过程中常规予吸氧，心电、氧饱和度、血压等监测。操作时间：EBUS组及VBN+EBUS组两组患者操作时间由定位的3级支气管开口送入径向超声探头开始至完成活检结束。

1.2.3 主要仪器  采用Olympus BF-P260F支气管镜进行常规检查;采用UM-S20-17S 型径向超声行EBUS+TBLB检查;Olympus活检钳;及虚拟支气管镜导航软件（Direct Path 系统）。

1.3观察指标

观察比较三种检查方法对周围型肺癌诊断率、操作时间及出血、气胸或咯血并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者诊断率比较

TBLB组患者确诊鳞癌14例，腺癌42例，类癌1例，腺鳞癌1例，小细胞肺癌1例，其中19例经TBLB诊断明确，28例经皮肺穿刺明确，12例经手术明确，TBLB诊断率为32.2%（19/59）;EBUS组患者确诊鳞癌14例，腺癌39例，大细胞癌2例，腺鳞癌1例，其中36例经EBUS+TBLB诊断明确，13例经皮肺穿明确，7例手术明确，EBUS+TBLB诊断率（36/56）;图1～图3为一左肺下叶内基底段结节患者行EBUS+TBLB，病理确诊为腺癌。VBN+EBUS+TBLB组患者确诊鳞癌12例，腺癌57例，转移癌1例，小细胞肺癌3例;其中49例经VBN+EBUS+TBLB诊断明确，15例经皮肺穿明确，9例手术明确，VBN+EBUS+TBLB诊断率67.1%（49/73），图4为一左肺上叶结节患者行VBN。EBUS+TBLB组与VBN+EBUS+TBLB组诊断率明显高于单纯TBLB组，差异有统计学意义（P<0.05）;最长直径<2 cm 的病灶，TBLB 组、EBUS 组及VBN+EBUS组诊断率分别为29.2%（7/24）、53.8%（14/26）和 58.1%（18/31），三者差异无统计学意义（P>0.05）;而对于最长直径2～3 cm的病灶，TBLB组、EBUS+TBLB组及VBN+EBUS+TBLB组的诊断率分别为34.3%（12/35）、73.3%（22/30）和73.8%（31/42），差异有统计学意义（P<0.05）;不同肺叶TBLB+TBLB 组、EBUS+TBLB组及VBN+EBUS+TBLB组病灶诊断率间的差异无统计学意义（P>0.05）;EBUS+TBLB 组及VBN+EBUS+TBLB组中无论超声探头在何处，两组诊断率差异无统计学意义（P>0.05），但两组中超声探头在病灶内部或紧邻病变的患者，诊断率明显高于探头在病变外的患者（P<0.05）。

2.2 EBUS+TBLB组和VBN+EBUS+TBLB组患者操作时间的比较

EBUS+TBLB组及VBN+EBUS+TBLB组的操作时间分别为（30.56±2.78）min和（22.51±1.56）min，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3三组患者TBLB操作后并发症的比较

三组患者TBLB操作后主要并发症为出血、气胸和胸痛。181例（96.3%）患者有出血，其中 11例出血量>50 ml，2例出血量>100 ml，均经局部灌注肾上腺素或冰盐水后止血;25 例（13.3%）患者有胸痛，均可忍受，无特殊处理;2 例（1.05%）患者有少量气胸，经吸氧、卧床休息后好转。所有患者术后3 d均无发热及纵隔气肿。

3 讨论

周围型肺癌患者早期缺乏典型临床表现，诊断难度大，仅部分患者有咳嗽、咯血、胸痛、发热、呼吸困难等症状，而一旦出现典型临床症状，往往已是疾病中晚期，错过了最佳的手术治疗时期。肺癌的诊断需病理明确，CT引导下经皮肺穿刺及TBLB是目前临床上获取病理学标本最常用的方法，且普遍认为经皮肺穿刺诊断阳性率高于TBLB[5]，但经皮肺穿刺有一定风险，除了出血、气胸外[6]，还有种植转移、空气栓塞等风险，而早期周围型肺癌患者常有外科手术的机会，故CT引导下经皮肺穿刺不易作为首选;TBLB是单纯根据胸部CT判断病灶位置，有一定盲目性，还受限于支气管镜视野及支气管结构，诊断率相对较低。随着EBUS、VBN技术的发展，TBLB突破了气管镜视野的局限，诊断率和准确率大大提高。一项meta分析结果显示[7]，对于直径在2～3 cm的肺外周小结节，TBLB联合EBUS+VBN的诊断率相对较低，不良反应低于CT引导的肺穿刺;对于直径<2 cm的病灶，经皮肺穿刺是最好的诊断方法。本文通过比较三种不同检测方法肺外周结节的诊断率，选择最为合适的检查手段，满足临床工作的需求。

EBUS+TBLB是一种微创检查手段，超声探头可到达亚段支气管远端小气道病变部位，显示远端小气道和临近腔外结构 4 cm 范围内病灶[8]，对肺癌的诊断及分期判断有较高的敏感性和特异性，且并发症较少，已广泛应用于临床。研究显示，与传统TBLB比较，EBUS+TBLB可明显提高外周孤立型肺结节的诊断率[9-10]，与本研究结果相似。此外，病灶大小是影响TBLB诊断率一个重要因素，有研究显示[11]，EBUS+TBLB在病灶直径>2 cm的诊断率为78.7%，在病灶直径≤2 cm的診断率为50.5%;本研究结果显示，EBUS+TBLB在病灶直径>2cm的诊断率为73.3%，在病灶直径≤2cm的诊断率为53.8%。2013年美国胸科医师协会（ACCP）将EBUS+TBLB可作为肺外周病变的首选方法[12]。

虽然EBUS+TBLB有其优越性，可以提高肺外周病灶的诊断率，但本身并不具备自我导航定位功能[13]，其探查路径完全依赖操作者对病灶定位的不同理解。VBN是一种基于CT三维成像术，其通过图像识别，建立虚拟支气管路径，引导支气管镜准确进入4～6 级支气管目标病灶进行活检，若是超细支气管镜可达到入6～8 级细支气管[14]，从而达到提高肺小结节活检阳性率的目的[15-16]。国内外多项临床随机对照研究证实了其有效性和安全性。一项对115例病灶大小在8～30 mm肺外周结节患者的研究[17]，随机分为VBN+EBUS组和EBUS组，VBN+EBUS组55例，EBUS组60例，结果显示虚拟导航可明显缩短时间，是安全有效的一种检查手段。唐纯丽等[18]回顾分析了105例肺外周孤立性小结节患者的临床资料，结果表明VBN联合EBUS和单纯EBUS的诊断率分别是76%和72%，检查时间分别是（256±20.5）s和（365±22.1）s（P<0.05）。本研究结果显示，EBUS组、VBN+EBUS组的诊断率差异无统计学意义（P>0.05），操作时间分别为（30.56±2.78）min和（22.51±1.56）min，差异有统计学意义（P<0.05），与上述研究结果相似。朱敏锋等[19]将385例肺外周结节患者分为三组，VBN+EBUS的诊断率明显高于单纯TBLB的诊断率，且并发症并无差异。在TBLB操作过程中，出血、疼痛、气胸是最主要的并发症，本研究中三组患者并发症差异无统计学意义，经局部药物止血、吸氧等对症处理均可缓解，此外，VBN联合EBUS行TBLB诊断阳性率主要与孤立性结节大小以及探头与病灶位置有关，而与病灶位置、活检数量以及肿瘤组织无关，VBN不能进一步提高EBUS+TBLB的诊断敏感度[20]，但能引导操作者更快更准确地到达目标病灶所在支气管，缩短检查时间、减少患者痛苦，所以EBUS联合VBN在诊断肺外周结节是高效、安全的。

综上所述，本研究认为对于肺外周的结节，EBUS+VBN+TBLB是安全可行的，但需要呼吸科医生对患者胸部CT的判读，以便选择最为合适的检查手段明确诊断。

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（收稿日期：2021-04-12）