刘启泉运用“化浊解毒理肠法”治疗溃疡性结肠炎经 验 探 析

顾丹丹 王婧娴 周晓娴 吴春晓 宋易华

（1.河北中医学院研究生院，河北石家庄 050200；2.河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050011）

指导：刘启泉

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病变分布在结肠黏膜和黏膜下层的非特异性炎症性肠病，常始于直肠及乙状结肠，可逐渐向近端结肠乃至全结肠进展[1]。目前发病原因尚不明确，病情轻重不一，症见腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重等，发作期与缓解期交替出现，内镜下特征性表现以结肠黏膜充血水肿、糜烂及溃疡形成为主，严重者可并发中毒性巨结肠、下消化道大出血、肠穿孔甚至癌变[2]。根据UC的临床特点，可将其归于中医学“久痢”“痢疾”“泄泻”等范畴[3]。目前西医尚无特效的治疗方法，且长期治疗价格昂贵、副作用较大。近年来，中医药治疗UC越来越显示出其独特优势。

刘启泉教授是首届全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，致力于脾胃病诊疗研究40余年，积累了丰富的临床经验。刘教授认为UC病位在大肠，其形成与浊毒、气滞、血瘀、脾肾虚弱等有关，其中浊毒内蕴肠腑贯穿了病程的始终，为其病机的关键所在，治疗时应根据病程之新久、浊毒之深浅、在气在血、是否夹虚夹瘀等情况辨证用药，内外合治。笔者有幸随师学习，受益颇多，现将刘教授临证治疗UC之经验介绍如下。

1 “浊毒内蕴肠腑”为病机关键

随着现代生活方式的改变，饮食劳倦、起居失常、情志不遂或先天禀赋不足等均可导致脾胃虚弱，水谷精微运化失司，水湿泛滥，久而浊聚，郁而不解，蕴热成毒。浊毒既是病理产物，又是致病因素，若胶结于肠腑，可致经络气血运行不畅，耗气伤血，脂络失养，败坏脏腑，化腐成脓，病程迁延，顽固难愈。张锡纯[4]曰：“痢之热毒侵入肠中肌肤，久至腐烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也。”刘教授认为UC的发病与浊毒密切相关，其病位在大肠，浊毒内蕴肠腑为病机的关键。盖浊毒之邪相互胶结，壅滞于肠间，阻遏气机则见腹痛、腹胀；浊毒之邪下注大肠，肠道传导失常，则见泄泻；浊毒之邪与气血搏结，损伤脂膜血络，血败肉腐，则见便下黏液脓血。同时，临证时应根据患者所处病程阶段的不同，分期用药，以求标本同治。疾病初期及急性发作期，因湿浊、痰瘀、热毒之邪蕴结肠腑，多表现为实证，当以祛标实为主；后期及慢性缓解期，常因久病脾肾不足，下元亏虚，运化失司，而致湿浊、瘀毒之邪缠绵不去，正虚邪恋，多表现为虚实夹杂证，当以补本虚为要。故“浊毒内蕴肠腑”贯穿了UC病程发展的全过程。

2 “化浊解毒理肠”为治疗大法

刘教授根据UC“浊毒内蕴肠腑”的病机特点，拟“化浊解毒理肠”为治疗大法，创立了“兰茵凤扬化浊解毒方”，并以此为基础方，随证加减，临床应用疗效颇佳。基础方药物组成：佩兰15g，藿香12g，茵陈15g，凤尾草15g，飞扬草15g，地榆15g，厚朴6g，佛手12g，白芍15g，石榴皮12g，乌梅9g。方中佩兰芳香化湿，能除陈腐，杀蛊毒，辟邪气，与茵陈、藿香合用共奏芳香化浊之功；飞扬草消炎止痛、止泻、镇静，与凤尾草合用加强清热解毒之力；地榆凉血止痢；佛手、厚朴理气止痛、行气导滞；白芍养血活血，气血同调；石榴皮、乌梅涩肠止泻，收敛止血。全方共奏化浊解毒理肠之功。刘教授指出，浊毒之证常与湿热、气滞、血瘀、脾肾亏虚等相兼为病，故应根据疾病分期及证候表现的不同，灵活运用清热除湿、振奋脾阳、调和气血、温阳滋肾、内外结合等法，并结合镜下微观辨证，精准用药，使浊去毒消、腐去新生，促进损伤之肠道黏膜得以恢复。

2.1 清热除湿泄浊毒《扫叶庄医案·痢疾泄泻便血》[5]云：“湿热内蕴气窒，为腹胀痛下利。”《类证治裁·痢症》[6]曰：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注。”叶天士曰：“湿久浊凝。”刘教授提出UC病程迁延难愈、反复发作的病机关键在于湿热之邪蕴结肠腑，重着黏腻，顽固不化，并与气血搏结，日久化浊成毒，腑气不通，脂膜血络受损。症见腹痛，黏液脓血便，肛门灼热，里急后重，小便发黄，舌红、苔黄腻，脉弦滑数。证属湿热浊毒内蕴肠腑，此型多见于急性发作期，治疗首当祛邪治标，清除肠道浊毒，常以基础方配伍胡黄连、败酱草、白头翁等取白头翁汤之意。其中胡黄连苦寒，清热燥湿，善清胃肠之湿热，《开宝本草》曰：“胡黄连主久痢……不下食，霍乱下痢”；败酱草具有清热解毒、祛瘀排脓之功；白头翁清热解毒、凉血止痢，《本草汇言》言其可“凉血，消瘀，解湿毒”。临证可少佐陈皮、枳实等理气健脾之品，使“气化则湿除”。刘教授强调万不可因疾病反复而过用攻伐之品，应小制其剂，药量少而精。临证时，若患者鲜紫脓血便较多，可加用槐花以凉血止血；若鲜血便较多，可加用三七粉、仙鹤草、白及等收敛止血。

2.2 振奋脾阳消浊毒《景岳全书》曰：“脾强者，滞去即愈。……脾虚者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚。”强调脾胃为后天之本，脾虚则气血生化无源，运化失司，进而导致水湿内阻，郁而化浊，久则成毒，浊毒之邪蓄积肠腑，化腐成脓，而见黏液脓血便。《景岳全书》亦云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”临证时，刘教授主张无论哪个时期，均应注意健脾益气，振奋脾阳。尤其在疾病缓解期，浊毒之邪久蕴不解，胶着难去，脾胃虚弱，正气亏损，无力驱邪，正虚邪恋，患者可见腹部隐痛，黏液脓血便减少，但大便溏薄或便不成形，便次较多，伴面色萎黄、食欲不振、神疲倦怠、舌淡、苔白腻、脉缓，治当振奋脾阳、化浊解毒。刘教授遣方用药注重以平为期，少用纯补脾之品，以防脾虚不受补，常以基础方配伍茯苓、白术、薏苡仁、山药、黄芪等健脾益气，升发脾阳，并少佐木香6～9g行气理肠，以通为补。方中药味精简清灵，直达病所，且无滋腻脾胃之碍。现代研究认为，免疫功能低下与UC的发病密切相关，而振奋脾阳已证实有增强人体免疫力的作用[7]。

2.3 调和气血散浊毒《医宗必读·痢疾》曰：“因于气者调之；因于血者和之。”因邪蕴肠腑，气机不畅，血行壅滞，久而化浊成毒，临床上患者除多见里急后重、腹胀、黏液脓血便等症状外，还可见黑便、腹痛不移、舌质紫暗、脉象弦涩等血瘀之象。刘教授指出，浊毒致病易阻滞气机，夹瘀夹痰，伤及气血，治疗时应注意气血并调。《保命集》载：“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”故常于基础方中加入陈皮、枳实等行气消胀之品，并佐以当归、儿茶、丹参、三七、赤芍等以活血化瘀、养血止血。对于初发病便血量较多者，宜以止血为先，兼以活血；对于久病复发便血量少者，应以活血为先，兼以止血。同时刘教授指出，UC的发生与情志变化密切相关，《景岳全书》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃……盖以肝木克土，脾气受伤而然。”肝木疏泄失常，致脾失健运，升降失司，气滞湿阻，郁而化热，浊毒由生，蕴结肠腑，从而导致血败肉腐。常以基础方配伍延胡索、柴胡等[8]。其中延胡索能行血中之气滞，又可行气中之血滞；白芍柔肝缓急，酸甘养阴。两者相合，一动一静，动静结合，气血并调。同时加小剂量柴胡疏理肝胆，升阳止泻。诸药合用，共奏疏肝解郁、调气和血、散除肠腑浊毒之功。现代研究亦表明，情志因素如焦虑、抑郁等可引起神经-内分泌改变，使肠道组织细胞缺血，最终导致溃疡形成[9]。

2.4 温阳滋肾除浊毒《景岳全书·泄泻》曰：“今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛……即令人泻泄不止也。”刘教授指出，浊毒之邪蕴积日久，易耗伤正气，脾胃虚弱，久则及肾，肾阳不足。症见四肢不温，腰膝酸冷，肛门坠胀，痢下滑脱不禁，小便清长，脉象沉迟。此型多见于疾病缓解期，正虚邪恋。常以基础方配伍肉豆蔻、炒升麻、诃子肉等涩肠止泻，温阳化浊。同时浊毒之邪蕴积日久，胶着不去，易耗伤阴液，症见腰膝酸软、五心烦热、盗汗、舌红少苔、脉沉细等，为浊毒伤阴之象。治以滋阴补肾、化浊解毒，常以基础方配伍山萸肉、五味子、墨旱莲等滋阴固肾之品，用量适宜，并少佐黄芪，一者益气，一者养阴，阴阳相合，滋而不滞，以防助长湿浊之邪。《证治汇补·痢疾》[10]有云：“肾为胃关……未有久痢而肾不虚，故治痢不知补肾，非其治也。”故对处于本病程阶段的患者应治以滋肾温阳，兼清余邪，使机体阴平阳秘，以助肠腑浊毒得除。

2.5 内外结合祛浊毒对位于直肠及结肠远端的病变，联用中药灌肠可直达病灶，提高疗效。中药灌肠联合中药内服，充分体现了局部与整体相结合的辨治思路，突出了中医药的特色和优势[11]。现代研究表明，中药通过肠壁的吸收，可起到抗炎、杀菌、保护黏膜及调节免疫的功效[12]。根据“浊毒内蕴肠腑”的主病机，灌肠方常应用苦参、黄柏、地榆、白及、儿茶、白头翁、五倍子等，另加锡类散及云南白药粉。其中苦参清热燥湿，《名医别录》言其“除伏热，肠澼，止渴……治恶疮”，故可有效祛除肠道浊毒伏热；黄柏功善清热燥湿止痢；地榆凉血止血、解毒敛疮；白及、儿茶收敛止血；白头翁清热解毒、凉血止痢，善除肠中湿热浊毒；五倍子酸涩收敛，《本草纲目》言其治“久痢……消肿毒……敛溃疮金疮”，可解毒敛疮、涩肠止泻。锡类散清热解毒，去腐生肌，可促进黏膜修复和溃疡愈合[13]。中药内服配合中药灌肠达到内外合治，共奏“化浊解毒理肠”之功，可有效改善UC的临床症状。

2.6 微观辨证化浊毒随着现代诊疗技术的发展，先进的检查手段作为“望、闻、问、切”四诊的延伸，扩大了四诊信息的收集范围。如内镜检查可以清晰地看到结肠黏膜的病变情况。刘教授提出在宏观辨病的同时，应与镜下微观辨证相结合，根据UC的肠镜及病理表现，精准用药。（1）若镜下见结肠黏膜水肿明显，加用茯苓、白术、防风等健脾祛湿；（2）若镜下见结肠黏膜充血水肿，甚至糜烂溃疡，其上覆黄色脓苔，加用地锦草、豨莶草、蒲公英、败酱草、白头翁等清热解毒，燥湿止痢；（3）若镜下出血点众多，甚或出血不止、创面较大者，加用白及、三七粉等收敛止血；（4）若镜下见黏膜呈颗粒状或结节状改变，或见腺体排列异常及上皮变化者，加用当归、黄芪、鸡血藤、山萸肉、延胡索等益气活血散结；（5）若镜下见结肠囊袋变浅变钝，或假性息肉者，加用莪术、三棱等活血化瘀；（6）若黏膜质脆，触之易出血，多为阴液亏虚所致，加用石斛、女贞子、乌梅、墨旱莲等养阴护膜。

3 验案举隅

于某，男，50岁。2020年10月25日初诊。

主诉：间断黏液脓血便13年，加重7 d。患者13年前于当地医院确诊为溃疡性结肠炎，间断予美沙拉嗪肠溶片及中药治疗（具体不详），症状时轻时重，常因饮食不节而反复发作。7 d前因进食辛辣刺激食物后症状加重。患者为求进一步治疗，遂至河北省中医院脾胃病科就诊。刻下：黏液脓血便7～8次/d，伴腹痛、腹胀，里急后重，焦虑不安，纳差，寐一般，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。复查电子结肠镜提示溃疡性结肠炎活动期（直肠及乙状结肠黏膜明显充血水肿，质脆易出血，散在多发糜烂出血灶及溃疡形成，上覆黄色脓苔）。西医诊断：溃疡性结肠炎（活动期）；中医诊断：久痢（浊毒内蕴证）。治以化浊解毒、清热除湿。予兰茵凤扬化浊解毒方加减。处方：

藿 香12g，佩 兰15g，茵 陈15g，凤 尾 草15g，飞扬草12g，败酱草15g，泽泻6g，白术12g，党参20g，白芍15g，柴胡6g，佛手12g，醋延胡索12g，当归12g，白及6g，仙鹤草15g，乌梅9g。14剂。每日1剂，水煎，早晚饭后温服。

同时予自拟“溃结灌肠方”行保留灌肠治疗。处方：

苦参12g，白头翁15g，地榆30g，黄柏15g，儿茶6g，白及6g，五倍子10g。14剂。每日1剂，浓煎，取汁100 mL。另于药液中加入锡类散2g及云南白药粉2g混匀，保留灌肠，灌肠液温度控制在37～39 ℃，滴速为10～14 mL/min。

2020年11月9日二诊：患者症状明显减轻，精神可，大便次数减少为3～4次/d，便质软、不成形，便血基本消失，偶伴有少量黏液，腹痛减轻，仍感纳差乏力，寐可，舌淡红，苔黄腻较前减轻，脉弦滑。予初诊方将党参加至30g，白术加至15g，14剂。同时，继续予灌肠治疗，治疗方案同初诊。

2020年11月24日三诊：患者诸证明显减轻，大便日行2次，为不成形软便，无黏液脓血，无腹痛腹胀，纳少，寐可。予二诊方去败酱草、佛手、醋延胡索、白及，加炒薏苡仁20g、茯苓12g、山药15g、陈皮6g，14剂。停止灌肠治疗。

三诊药后，患者大便日行1～2次，为成形软便，无腹痛腹胀及黏液脓血便，纳寐可。因本病易反复，为巩固疗效，守三诊方继续治疗2个月。嘱患者节饮食，适运动，保持情志舒畅。

随访至今，未见复发。

按：本案患者为老年男性，平素饮食不节，脾胃运化失司，水湿内生，久而化热，积而成毒，浊毒之邪内蕴肠腑，与气血相搏，损伤脂膜血络，致肠道血败肉腐，故见黏液脓血便及腹痛腹胀等不适症状。治当化浊解毒，清热除湿。初诊时，针对浊毒内蕴肠腑之主病机，予藿香、佩兰、茵陈芳香化浊，除陈腐，杀蛊毒，解郁散结；患者舌红、苔黄腻，脉象弦滑，镜下可见上覆黄色脓苔，为浊毒之邪郁久化热，故予凤尾草、飞扬草、败酱草清热化浊解毒；患者小便发黄，配以泽泻泻热利水，使浊毒之邪从小便而解；脾胃乃后天之本，而UC本于脾胃虚弱，患者平素纳差，故予白术、党参、白芍以健脾除湿，化浊解毒；患者症见里急后重、腹痛、腹胀、焦虑不安，为浊毒之邪壅滞肠道，气机运行不畅，肝气郁结，故加入柴胡、佛手、醋延胡索疏肝行气导滞，且柴胡用量较轻，引药入肝，并以当归养血活血；患者黏液脓血便日行7～8次，予白及、仙鹤草、乌梅涩肠止泻，收敛止血。全方共奏化浊解毒理肠之功。同时因患者病变集中于直肠及乙状结肠，故配合清热解毒、涩肠止血、敛疮生肌之中药保留灌肠，使药效直达病所，内外合治，加速病变黏膜修复。二诊时，患者诸症减轻，仍有纳差乏力，故加大党参、白术剂量以健脾益气，助邪外出，继续予以保留灌肠增强疗效。三诊时，患者纳少、便不成形，余症悉消，为疾病缓解期，正虚邪恋，故去败酱草、佛手、醋延胡索、白及，并加炒薏苡仁、茯苓、山药及陈皮顾护脾胃，扶正祛邪。治疗后患者病情稳定，直肠黏膜病变消失，遂停止灌肠治疗。药证合拍，守方2个月，患者病情未再复发。