基于“脾为之卫”理论辨治痹证

李佩珊 王树东

（辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳 100847）

痹证是中医临床多发病、常见病之一。历代医家论治痹证多从祛除外邪和滋补肝肾入手。然而，如今人民生活得到改善，过食膏粱厚味，最易助湿伤脾；再者，由于病程较长，痹证患者需久服药物，极易因药毒而损伤脾胃。脾承卫士之责，其“为卫”之功的正常与否与疾病的变化密切相关。因此，可将“脾为之卫”理论作为切入点，深入探讨痹证的辨治思路。

1 “脾为之卫”的理论认识

1.1 涵义疏解“脾为之卫”出自《灵枢·五癃津液别》：“五脏六腑，心为之主……脾为之卫……”[1]，即脾司护卫机体之职。《类经·藏象类》言：“脾主运化水谷以长肌肉，五脏六腑皆赖其养，故脾主为卫”，指出脾以其运化功能濡养脏腑周身，补充元气，发挥卫外功能。“脾为之卫”是以中医学脾之生理功能为基础，对脾防病抗邪和维持机体内环境稳态作用的高度概括[2]。

1.2 “脾为之卫”的内容

1.2.1 脾为五脏之本，脏安难伤《素问·玉机真藏论》曰：“脾脏者，土也，孤脏以灌四傍者也。”《证治汇补》亦云：“五脏之精华，悉运乎脾。”可见脾在五脏中的核心地位，与其余四脏相互滋生，相得益彰。脾化生气血津液，充养五脏六腑，推动和维持其余脏腑功能的正常运转，而五脏功能正常是人体抗病祛邪、保持健康的前提。故“脾为五脏之母，以母之气，濡养诸脏，使其不受邪侵”乃“脾为之卫”之内涵也。

1.2.2 脾为气血之源，抵御外邪《景岳全书·脏象别论》曰：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾。”《景岳全书·血证》亦有记载：“气全则神旺……血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”气血是生命的根本，人之有身，全赖气血。气血之成，本于水谷精微，而水谷精微之生，赖于脾运化之功。因此，脾健则气血生化有源，机体抗病有权；脾伤则气血亏虚，“血气不和，百病乃变化而生”。故“脾为之卫”乃脾生气血以充正气而不受邪的体现。

1.2.3 脾为卫气之所，卫外防御《医旨绪余·宗气营气卫气》[3]曰：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”言明卫气具有固护肌表、抗御外邪的作用，乃防病之本。卫气由脾运化的水谷之精所化生，脾乃卫之源。脾健则卫气充盛，肌表固密，外邪难侵；脾伤则卫气失充，“腠理开则邪气入，邪气入则病作”。故一言以蔽之：“脾坚则卫气实而体魄健，脾虚则卫气不固而百病生。”

1.2.4 脾为肌肉之主，肉坚御邪《灵枢·经脉》提出“肉为墙”，是指肌肉像墙垣般保护脏腑，抵御外邪。肌肉的营养来自脾运化之水谷之精，其壮实与消瘦取决于脾气的盛衰。脾健则肌肉坚，“肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”；而“脾病脉道不通，则筋骨肌肉无气以生”，以致“肉不坚，腠理疏，则善病风”。故“脾为之卫”的内涵为“脾化水谷而生气血以养肌肉使之为卫”。

2 基于“脾为之卫”理论探讨痹证的中医病机

“脾失之卫”是脾虚致“脾为之卫”功能无法正常发挥，是“脾为之卫”的病理表现[4]。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，但联合“四季脾旺不受邪”之说，若无“脾失之卫”之内因，人体亦不会因风寒湿邪侵袭而致痹[5]。故痹证的主要病机即“脾失之卫”。

我们以“脾为之卫”理论为基础，结合痹证的病理表现和特性，将主要病机“脾失之卫”的理论内涵概括为以下2个方面：气血不足，营卫不和；湿浊内生，痰瘀互阻。

2.1 气血不足，营卫不和脾气健运，气血充盛，营行脉中，卫行脉外，阴阳相连，联络脏腑，运行不息，不但能滋养肢体经络，而且还具有卫外防御的功能。正如《灵枢·本藏》所载：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”脾失健运，气血生化乏源，筋肉骨节失于濡养温煦，致使肌肉萎软，筋骨不坚，即“脾气虚则四肢不用”；气虚则运血无力，血行不畅，日久涩而生瘀，瘀邪痹阻经络，引起关节疼痛肿胀。再者，脾伤失运，营卫不充，卫气不固，卫外防御功能低下，风寒湿三气乘虚内袭，留于筋肉骨节，气血循行不利，瘀血内生，经脉阻滞，发而为痹。如《类证治裁》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，指出脾胃虚弱、气血不足、营卫之气逆乱是痹证发生之内因也[6]。

2.2 湿浊内生，痰瘀互阻《说文解字》曰：“痹，湿病也。”“湿”是痹证的主要病机，素有“痹必夹湿”之说。湿者，一因外感，二因脾虚湿盛。外湿发病，常先困脾，致脾伤失运，不化水湿，湿浊内生；而脾虚则卫外不固，又易招致外湿侵袭。内湿外湿相互影响，同气相求，使湿邪浸淫筋脉，流注关节，致使肢体关节沉重酸痛、麻木不仁，发为痹证。故概而论之，湿必归脾而害脾，脾伤湿生发为痹。

脾气亏虚，气机失调，瘀血内生；脾虚生湿，湿聚成痰，痰滞脉络，则血必瘀滞；津为血余，血瘀阻滞，津液停留，则为痰饮。《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然”，“血积既久，亦能化为痰水”。痰浊与瘀血皆源于脾虚，既可因痰致瘀，又可因瘀致痰。痰瘀胶结，由经入络，由筋入骨，发而为痹[7]。且痹证日久，正气愈伤，脾胃愈损，痰瘀愈甚，出现关节疼痛肿大、强直变形并伴面黄肌瘦、心悸气短等表现。

以上所论湿痰浊瘀皆可归为“脾失之卫”：以脾虚始，脾虚为湿痰浊瘀之初，湿痰浊瘀为脾虚之渐，本虚标实，为此病也。

3 基于“脾为之卫”理论防治痹证

3.1 补脾培元，益气养血脾乃正气之源，正气乃抗邪之本，故《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“百病皆由脾胃衰而生也”，痹证亦如此。因此，治疗痹证应以补脾培元为要[8]。清代叶天士在辨治痹证时重视健脾补脾，补益中焦[9]。路志正教授以“持中央，怡情志”为理论核心，应用健脾和胃、调理情志之法来治疗风湿痹病[10]。刘健教授以从脾治痹为根本治疗大法，运用扶正气、养气血及护脾胃、补后天的方法治疗痹证亦取得良效[11]。故概而论之，治痹应以培补脾胃元气为根本，通过强胃健脾，进而培育正气，既可实现“脾旺不受邪”，达到未病先防之效，又可使正气充盛，御邪有力，邪不能传，达到既病防变之目的。在处方用药上，可选用党参、黄芪、当归、茯苓、白术、甘草等。党参、茯苓、白术、甘草合而为四君子汤，健运中焦，固本扶正，使外邪难侵。当归、黄芪合为当归补血汤，当归养血和营，黄芪健脾补气，调脾胃与调气血双管齐下，达到补气通痹、荣血活络之目的。亦可选用黄芪益气汤，于健脾诸药中佐以藁本、川芎等祛风散邪之药，使脾胃健运、气血旺盛，以托祛邪之药而驱邪外出。针刺亦有良效，应以补脾扶正作为针刺治疗的基本法则。在选穴上，可选取偏于补脾益胃的穴位，如足三里、脾俞、气海、阴陵泉、梁丘等穴，有健脾益气、利湿化痰之效。在手法上，可选用复式手法烧山火，如《金针赋》所说：“烧山火，治顽麻冷痹”，或者选用郑魁山教授在“烧山火”的基础上简化而成的复式针刺手法——热补针法和温通针法[12-13]。此两种针法均具有扶助正气、温阳散寒之功。还可应用火针等施治方法，火针有温补脏腑、激发经气、助长正气之功[14]。王兵等[15]发现火针扬刺治疗膝骨关节炎起效快，疗效好。以上数法并进，共奏健脾扶正之功，同达善治痹证之效。艾灸作为古老的中医疗法之一，在痹证的治疗方面亦有一定优势[16]。张建斌等[17]认为，运用艾灸对人体特定部位施以温热刺激，产生“以温达补”的效应，从而达到益气养血、温中补虚、升阳举陷等功效。因痹源于脾虚，故治痹之法，当大补脾胃之虚，使气血盛，营卫和，可选取足三里、中脘、脾俞、神阙、气海等健脾和胃、扶正培阳之穴灸之。艾灸擅补，然擅补脾者，宜选隔姜灸，生姜有温中散寒、健脾暖胃之功，辅以艾灸的温热刺激，共奏固本培元、健运脾胃之效[18]。

3.2 益气固表，调和营卫《素问·痹论》云：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”可知营卫不和是痹证发生的主要原因[19]。因此，调和营卫之法应贯穿本病治疗的始终。汉代张仲景创立的桂枝汤为调营卫之要方。方中桂枝为君，解肌发表；芍药为臣，益阴敛营。二药相合，和营之中有调卫之功，营卫和调，则营血可滋养筋骨，卫气可御邪外出，痹证之“不荣则痛”和“不通则痛”均可治之。故先世医家依不同之证，选桂枝汤裁之以调荣卫而治痹证。对于风寒外袭、卫阳被遏之痹证，可予柴葛桂枝汤，该方可疏邪透表、解肌退热、和营通痹，对痹证发作之初期确有良效；对于寒热错杂、虚实并见之痹证，可用桂枝芍药知母汤，此方祛风除湿、通阳行痹、和营止痛。对于营卫气血俱虚、外邪乘虚而入之血痹证，则予以黄芪桂枝五物汤，该方有和营卫、益气血、通经络之功，方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气，与桂枝汤相合以调营卫，营卫冲和，气血通畅，痹证得治。

3.3 健脾利湿，祛痰化瘀痹证者，脾虚湿盛者为轻，痰瘀痹阻者为重。轻者，如《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医宗必读·痹证论》云：“治着痹者利湿为主……大抵参以补脾补气之剂，盖土旺可以胜湿，而气足自无顽麻也。”由此可知，于治痹之时，应重视健脾祛湿之法，俾使脾之运化复常，水谷得化，水湿得运，痹证得除。对于湿邪偏重之痹证，新安医家持培土以制水、土强则胜湿之论，运用薏苡仁汤等化湿之方治疗，并且常配伍苍术，共奏健脾祛湿之功[20]。对于脾阳不振之痹证，常予实脾饮以温阳健脾、行气利水，临床上常配伍枳壳、豆蔻、陈皮、砂仁等芳香醒脾化湿理气之品。

明代医家汪蕴谷[21]有言：“况痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势，治法非投壮水益阴，则宜补气生阳，非急急于救肝肾，则惓惓于培补脾土，斯病退而根本不摇也。”指出痹者有瘀血也，以培补脾土为要。故痰瘀胶结为重者，治疗上应攻补兼施，健脾扶正与祛瘀化痰并重。因此，在处方用药上，可予黄芪、人参、白术、当归、防风、赤芍、川芎、牛膝、鸡血藤、木瓜、防己等，或选用三痹汤，以益气活血、祛风除湿。亦可在双合汤中配伍补脾之药，脾健则气血调和，水湿得运，痰瘀自化，经脉通利。

4 结语

本文以“脾为之卫”理论作为治疗痹证的切入点，阐明了痹证是因脾虚无以扶正气、生气血、和营卫、养肌肉而卫机体，致外邪侵袭，酿痰生瘀，痹阻经络，而出现关节肿胀疼痛、屈伸不利的一类疾病。病机总为脾失之卫，治疗须以健脾复卫为主，内治法与外治法并重，共同达到正气固、气血生、营卫调、痰瘀化的效果，不仅可以改善痹证患者的关节症状，还能够对机体进行整体调节。但有关健脾复卫治疗痹证的作用机理尚不明确，并且对于晚期严重骨质破坏、关节僵直畸形患者的疗效研究较少，未来需进一步拓展该领域的基础实验、临床研究，以期为痹证的治疗提供新靶点与突破口。