探讨高强度聚焦超声联合甲氨喋呤治疗胎盘植入中的疗效

申小娟

(苏州市中西医结合医院妇产科,江苏 苏州 215101)

胎盘植入指胎盘绒毛出现异常侵袭性种植,侵入或直达子宫肌层,诱发胎盘剥离不全,甚至发生凝血功能障碍、产褥期感染、休克等,严重需将子宫切除。但针对有生育需求的女性,实施切除子宫治疗,对生理健康、心理均有影响。随着近年剖宫产率增高,前置胎盘、多次子宫手术、多次宫腔操作、多次剖宫产等均会增高胎盘植入发生率[1],且遇保留生育功能需求,也对胎盘植入的诊治研讨有促进效果。高强度聚焦超声则为治疗胎盘植入时保留子宫的主要方式,此方式具有无创、安全等优势,已在治疗胎盘植入上取得了认可和疗效。同时,药物治疗方面,甲氨蝶呤为常用药物之一。近年不少报告均各自证实了高强度聚焦超声、甲氨蝶呤的治疗优势[2]。但有关此两者联合治疗胎盘植入的报告仍然较为少见,不少学者对此提出质疑。现本研究共纳入我院2015年01月到2020年11月期间收治的胎盘植入患者60例分组重点论述高强度聚焦超声、甲氨蝶呤联合治疗的优势。具体报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2015年01月到2020年11月期间收治的胎盘植入患者60例,按治疗方式分组,对照组和观察组,各30例。入选标准:①均患者分娩方式为阴道分娩;②凝血功能、肝肾功能正常;③无感染征象、无持续性阴道大量流血指征;④MRI或超声检查得到确诊。排除标准:①剖宫产者;②穿透性胎盘植入者;③阴道大量出血无法控制者;④凝血功能异常、内分泌性疾病者;⑤急性感染者;⑥合并全身性疾病者。对照组:植入物大小2.35～4.65cm2,平均为(3.25±0.24)cm2,产次1～4次,平均为(2±2)次,孕次为1～5次,平均为(3±2)次,年龄21～35岁,平均为(28.35±1.21)岁;观察组:植入物大小3.32～4.68cm2,平均为(3.28±0.22)cm2,产次1～4次,平均为(2±2)次,孕次为1～4次,平均为(2±2)次,年龄21～34岁,平均为(28.23±1.20)岁。基本资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

对照组接受高强度聚焦超声治疗,术前做好各项准备,保持体征稳定,患者平卧,仪器采用重庆海扶公司生产的JC200治疗机治疗,头焦/高度、8mm、3mm,焦点高160mm,设置频率为0.99MHz,控制输出声功率0～400W。治疗前2d则需开始准备肠道,建立静脉通路,置入尿管。让患者腹部浸在脱气水内,确保子宫处于探头正上方,将0.9%氯化钠溶液经导尿管注入到膀胱,保留尿管,通过膀胱形状的调整推挤肠道,可适当给予镇痛、镇静类药物,缓解其负性情绪。超声监控整个治疗过程,让能量聚焦位置为病灶部位,控制功率为300～400W,从慢至快,定位后,实施点、线、面照射。若照射部位增加灰度,表明凝固性坏死,整个病灶均为灰度则表明治疗完成。操作中,若患者疼痛不适、皮肤烧灼感,则及时调整治疗时间和功率。

观察组接受高强度聚焦超声(同对照组)治疗联合甲氨蝶呤(国药准字H14022462,山西普德药业有限公司)治疗,肌注甲氨蝶呤,每日1次,50mg/m2,直至HCG恢复正常。

1.3 观察指标

记录各患者手术指标,包含月经恢复时间、子宫内膜厚度、β-HCG降低幅度、围术期指标。并记录其宫腔感染例数、宫腔残留例数、白细胞增高例数、发热例数。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗指标比较

观察组月经恢复时间、子宫内膜厚度、围术期指标低于对照组,β-HCG降低幅度高于对照组(P<0.05),比较手术时间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 比较治疗指标

2.2 两组宫腔感染率、宫腔残留率、白细胞增高率、发热率比较

组内宫腔感染率比较,无统计学差异(P>0.05),观察组宫腔残留率3.33%、白细胞增高率3.33%、发热率3.33%低于对照组30%、33.33%、30%,组间数据有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 比较宫腔感染率、宫腔残留率、白细胞增高率、发热率[n,(%)]

3 讨论

临床治疗胎盘植入有多种方式,但若无法控制大出血症状,其主要治疗方式仍然为切除子宫,而出血量少、胎盘植入深且面积小、体征稳定者,且要求具备生育功能的患者居多,临床治疗多为保守方式,包含联合多种方式治疗、药物治疗、高强度聚焦超声等方式[3],其中药物治疗和高强度聚焦超声已成为主要治疗方式。高强度聚焦超声方式利用超声波具备的组织穿透性、方向聚焦性和可控性优势,用换能器从患者体外精准定位并发射,聚焦在病灶范围中,局部瞬间高温,温度可达60～100℃,让胎盘绒毛组织出现凝固性、变性坏死,分离绒毛膜板和蜕膜组织[3],进而导致植入胎盘从子宫肌层部位分离,破坏病灶。此治疗照射遵循了点、线、面的逻辑,需确保治疗前定位准确,严格准备肠道。而近年发现,高强度聚焦超声联合甲氨蝶呤治疗,其效果比单一使用高强度聚焦超声效果理想[4]。本研究也显示,观察组月经恢复时间、子宫内膜厚度、围术期指标低于对照组,β-HCG降低幅度高于对照组,宫腔残留率3.33%、白细胞增高率3.33%、发热率3.33%低于对照组30.00%、33.33%、30.00%(P<0.05),同时证实了以上观点[5]。甲氨蝶呤属于叶酸类药物,四氢叶酸参与了机体生成嘧啶脱氧核苷酸、嘌呤核苷酸,且为主要辅酶之一[6],药物可抑制二氢叶酸还原酶,降低亚甲基四氢叶酸,阻碍RNA翻译和转录,让蜕膜和绒毛膜怀,发挥治疗效果。给药量<30mg/m2时,吸收效果较为良好,血药浓度在1～5h达峰值,部分经人体肝脏代谢后,转变为谷氨酸盐,另部分从人体胃肠道细菌进行代谢。但药物清除率也受患者个体差别的影响,老年患者则更差。综上,高强度聚焦超声治疗胎盘植入时,再给予甲氨蝶呤,对术后恢复有促进作用,并可保护子宫内膜,降低并发症发生率。