糖尿病足坏疽行小截肢术治疗的临床分析

张学军，杜 娟

(1.长春市中心医院骨科，吉林 长春 130051；2.吉林省人民医院糖尿病足诊治中心，吉林 长春 130021)

随着现代人民生活水平的提高，饮食、运动方式的变化，中国进入老龄化社会，糖尿病的发病率越来越高[1]。糖尿病足作为糖尿病严重的慢性并发症之一，达12%～25%，其后期发生慢性溃疡，深部感染，最后发展为坏疽，进而需要截肢治疗，重者可以导致再次截肢和死亡。特别是老年糖尿病患者往往伴有高血压、冠心病及脑血管疾病，肾功能不全、贫血等严重疾病，老年糖尿病足一期截肢愈合率低，再次截肢发生率高[2]。截肢术后3年病死率达20%～50%[3]。故尽量减少截肢范围，降低手术风险，改善患者生活质量，是临床工作的难题。本文观察小截肢手术治疗糖尿病足坏疽的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2010年1月～2020年12月长春市中心医院住院治疗的2型糖尿病足(溃疡分级Grade4，Stage C)患者，行下肢小截肢手术，共62例。记录患者年龄、病程、病灶分级、血管狭窄程度、术后切口愈合等情况。本文的病程时间指糖尿病足发生坏疽的时间。本研究经过本医院伦理委员会同意。

1.2分级标准：将下肢动脉血管障碍分为五个级别，Ⅰ级，无狭窄，0%；Ⅱ级，轻度狭窄，<50%；Ⅲ级，中度狭窄，50%～74%；Ⅳ级，重度狭窄75%～99%；Ⅴ级，完全闭塞，100%。糖尿病足坏死的分级标准根据University of Texes Grade and Stage分级标准： 0级，有发生溃疡的危险因素，但无溃疡；1级，皮肤表面溃疡，无感染；2级，有较深溃疡，合并软组织，无脓肿及骨的感染；3级，深部感染，伴有骨组织及脓肿；4级，局限性坏疽(足趾、足底、足背、足跟)，5级，全足坏疽。局部缺血分级，A：无缺血；B：局部缺血，但无坏疽；C：足部分坏疽；D：全足坏疽。

1.3一般治疗和检查：患者在术前均行患肢彩色多普勒超声检查，判断双下肢动脉近心端的狭窄、闭塞部位，有无侧支循环等；X线片检查，确定有无慢性骨髓炎，骨坏死的部位及范围；行创面细菌培养，根据细菌培养结果及药物敏感试验，应用敏感抗生素治疗。血糖水平控制在11.2 mmol/L以下，纠正水电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。

1.4手术方法：对于糖尿病足干性坏疽患者，血运较好者，行一期截肢，伤口缝合；湿性坏疽，足部肿胀明显，骨髓炎，脓肿，行负压引流术后，再行关闭创面。截肢平面的选择，截肢在以骨坏死边缘近侧1.0 cm以上平面，或行关节离断术；行病灶清创术或结合负压创面引流(VSD)，尽量保留有血运的皮肤以能覆盖创面，切除血运不佳的皮肤及深层组织，经过1～3次负压引流术后，再行关闭创面。对于切口不愈合者，局部换药观察；有渗出切口，加用银离子藻酸盐敷料换药[4]；创面较大者，换药治疗不愈，再行清创术、VSD，待其愈合[5-6]。

2 结果

62例患者平均年龄(74.3±0.7)岁，男49例，女13例；双足坏疽7例，左足坏疽29例，右足坏疽26例；糖尿病足病程平均(12.4± 3.8)个月，41例患者糖尿病病史≤7年，其中5例为首次发现，16例患者糖尿病病史>7年；血管阻塞部位：股浅动脉5例，腘动脉3例，胫前、后动脉48例，足背动脉6例；病灶部位：跖骨水平49例，足趾水平13例；病灶仅血管病变17例，血管合并神经病变45例；坏死类型：干性坏死11例，湿性坏死51例。62例均完成手术治疗，治疗方式：病灶清创+截肢28例，病灶清创、截肢+VSD 34例；治疗效果：治愈41例，好转12例，未愈7例，死亡2例。

3 讨论

糖尿病足坏疽是指糖尿病足后期因缺血、感染或损伤逐渐导致足部组织的死亡，如果没有感染，坏死部分通常表现组织干瘪、发黑，称为干性坏疽；当组织受到感染时，伴随着腐败、液化和周围蜂窝织炎，水肿、渗出，有异味，称为湿性坏疽。其主要原因是血糖高导致神经功能障碍，动脉血管闭塞引起的足部失神经、血液营养，一旦足部破损，受挤压，烫伤，就会导致足部溃疡，感染加重，完全缺血，最终引起不可逆改变的结果，是糖尿病严重并发症之一，是非创伤截肢致残的主要原因。

糖尿病引起下肢血管闭塞或周围神经障碍，发生溃疡，进而出现坏死。病变主要集中在足部和下肢血管闭塞，主要表现为小腿动脉的闭塞，如何确定截肢平面成为关键因素。研究表明，糖尿病病程、外周神经病变、外周血管病变是选择截肢平面的量化标准[3]。下肢血管造影(CTA)和血管超声作为血管病变的金标准对确定截肢平面有重要参考价值[7]。通过动脉造影和血管彩超对动脉血管的内膜斑块引起狭窄、闭塞及侧支循环的微观观察，磁共振成像(MRI)可了解感染病灶侵及深度和广度，可以准确评价闭塞位置，为截肢平面提供可靠依据[8]。

小截肢术作为保肢治疗的手段，是目前临床的常规治疗手段之一，包括趾间截肢，经跖骨间截肢，经跖骨头楔形截肢和经跗跖关节离断术。近年临床逐渐开展小截肢术，尽可能保留患肢功能，提高生存率[9-10]。针对糖尿病足坏疽的治疗，本研究采取小截肢方法，切除坏死组织，应用VSD技术，纠正足部血运，促进创面愈合，创面愈合率为85.5%。

小截肢术后最常见、严重的并发症是切口不愈合、再次出现坏死。控制围术期血糖和纠正外周循环障碍是决定术后切口愈合的主要因素，但也有局部因素的影响[11]。 切口不愈与糖尿病足神经病变、感染、全身状态、血管狭窄程度密切相关[12-13]而与病灶分级、病程情况无显著相关性[14]。由于糖尿病主要引起中小血管闭塞，在腘动脉以下血管介入治疗效果不满意，截肢后因供血减少的创面闭合就是治疗的重点。本研究采取的小截肢手术，所有病例均存在下肢动脉闭塞，根据血管闭塞部位和侧支循环选择截肢平面，保证了切口血运的主要相关因素。

创面不愈合的表现主要为：切口不闭合，有渗液，无明显感染表现，部分病例皮缘血运不佳、色暗，逐渐坏死。VSD技术主要作用是加快创面的局部微循环，促进坏死组织排除[14]。本研究创面大部分患者一期愈合，皮肤切除范围为距离坏死边缘1～3 cm[15]，即使一期切除血运不佳，待行VSD术后，表现为足背肿胀明显减轻，渗出减少，创面肉芽新鲜长出，创面边缘皮肤收缩愈合；部分皮缘出现坏死，组织液化，可再行切除、应用银离子敷料引流，最终达到闭合要求；长期不愈合，经过抗感染，再行二次选择截肢平面手术。

针对小截肢术后切口不愈合，进而形成慢性创面，在纠正感染、低蛋白，改善血运，创面加用负压引流技术，多数创面能够愈合。小截肢术降低了截肢平面，创伤小，费用低，减少了病人手术风险，如果附以血管介入及重建，更能提高创面愈合能力，减少医疗费用，提高患者生活质量。