危重症患者导尿管留置与拔除情况调查分析

王 靓，席 芳，王海播，郭彦君

（河南省人民医院，河南 郑州 450003）

导尿管相关尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）是留置导尿管患者的常见并发症之一，占院内感染的40%～70%[1-2]。ICU 患者因病情危重需要长期留置导尿管的比例较其他科室患者大（83% vs 21%）[3]。CAUTI 不仅会增加危重症患者的疾病痛苦和医疗费用，还会延长患者住院时间并影响其预后。预防CAUTI 的关键措施之一是规范留置导尿管，减少未及时拔除导尿管的问题[4]。尽管目前有关缩短导尿管留置时间的研究[5-6]较多，但临床导尿管留置和拔除情况是否规范尚不清楚。因此，本研究通过对河南省郑州市1 所三级甲等医院的3 个重症监护病区信息系统中患者导尿管相关数据进行分析，以了解该院危重症患者导尿管留置与拔除情况，为危重症患者导尿管的规范使用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象2018年1月1日至2020年1月1日，采用方便抽样法选取收治于郑州市某三级甲等医院3 个重症监护病区（2 个呼吸重症病区、1 个综合ICU 病区）的患者作为调查对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②留置导尿管。排除标准：①入ICU 前已留置导尿管者；②留置导尿管前已确诊尿路感染者；③护理记录单未标明导尿管每次留置或拔除原因者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法本研究为回顾性研究。研究团队成员从医院信息系统导出患者相关资料，包括年龄，性别，诊断，急性生理学及慢性健康状况（acute physiol⁃ogy and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）评分和在ICU 住院期间患者导尿管留置总时间、留置导尿管的次数、每次留置导尿管的原因、末次拔除导尿管的原因、延迟拔除导尿管的累计时间（患者留置导尿管后不符合留置指征却未拔除导尿管的天数之和）、是否大便失禁、是否使用抗生素（喹诺酮类）、是否使用抗菌涂层导尿管、是否膀胱冲洗、ICU 住院时间、是否死亡、是否发生CAUTI。

1.2.2 资料评价方法参照2018 版《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》[4]的建议，导尿管留置指征：①部分外科手术的围术期（如泌尿外科手术或泌尿生殖道相邻器官的手术等）、时间较长的手术、手术期间需大量输液或利尿、术中需要监测尿量；②ICU 患者需要每小时评估尿量；③急性尿潴留和尿道梗阻；④辅助尿失禁患者压力性溃疡或皮肤移植的愈合；⑤改善终末期患者的舒适度。不符合导尿管留置指征：①没有泌尿生殖道或相邻器官的手术；②不需要每小时评估尿量；③没有尿道梗阻或尿道梗阻已经解除或没有急性尿潴留；④皮肤完好或1 期/2 期压力性损伤或闭合性深部组织损伤者；⑤没有严重活动受限或躯体衰弱，却要求留置者。本研究依照患者使用导尿管根数计算患者导尿管置管次数；≥1 次不符合导尿管留置指征的患者界定为1 例不符合导尿管留置指征患者，把每次留置导尿管均符合导尿管留置指征的患者界定为1 例符合导尿管留置指征患者；把发生≥1 次延迟拔除导尿管情况的患者分为延迟拔除导尿管组，其他患者分为未延迟拔除导尿管组。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行数据分析。计数资料采用频数、构成比表示，当所有的理论频数T≥5 且总样本量n≥40，组间比较采用卡方检验；若理论频数T＜5 但T≥1，且n≥40，组间比较采用连续性校正卡方检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验；为调整APACHE Ⅱ评分等造成的混杂偏倚采用倾向性评分匹配分析，以P＜0.05 视为差异有统计学意义。倾向性评分匹配分析是通过多变量logistic 回归模型，根据众多基线协变量对处理组与对照组中倾向性评分相同或相近的研究对象进行匹配，从而削弱或抵消混杂因素的分布不均衡对研究结果的干扰[7]。

2 结果

2.1 调查对象一般资料被调查的375 例患者年龄19～95 岁，平均年龄（70.18±15.55）岁，APACHE Ⅱ平均得分（16.98±7.05）分，入住ICU 平均时间（11.98±4.00）d，其他一般资料详见表1。

表1 调查对象一般资料 （N=375）

2.2 调查对象导尿管留置和拔除情况375例患者导尿管留置平均时间为（9.94±10.60）d。183 例（48.80%）患者未延迟拔除导尿管，其导尿管留置平均时间为（7.77±7.02）d；192 例（51.20%）患者延迟拔除导尿管，其导尿管留置平均时间为（12.00±12.86）d，延迟拔除导尿管平均时间为（7.00±7.22）d，留置导尿管次数≥2次的患者的导尿管延迟拔除累计平均时间为（14.00±6.50）d。 312 例（83.20%）、48 例（12.80%）、12 例（3.20%）、3例（0.80%）患者曾分别接受过1、2、3、4次留置导尿管术；在初次留置导尿管时，285 例（76.00%）患者符合导尿管留置指征，置管原因排名前三的依次为病情需要每小时监测尿量204 例（71.58%）、急性尿潴留57 例（20.00%）和会阴部发生失禁相关性皮炎18 例（6.32%）；90 例（24.00%）患者不符合导尿管留置指征。在接受过≥2 次留置导尿管术的63 例患者中，27 例（42.56%）患者符合导尿管留置指征（手术3例，急性尿潴留6例，每小时监测尿量15例，因尿失禁留置导尿管3例），36例（57.14%）患者不符合导尿管留置指征。末次拔除导尿管原因：18 例（4.80%）患者因不符合导尿管留置指征拔除导尿管（15 例因不需要每小时评估尿量而拔除；3 例因没有严重活动受限或躯体衰弱而遵医嘱拔除），51例（13.60%）患者因导尿管到期而拔除。

2.3 倾向性匹配情况本研究选取1∶1 最邻近匹配法，将延迟拔除导尿管组和未延迟拔除导尿管组患者进行匹配，匹配条件为年龄、性别、疾病、APACHE Ⅱ评分、大便失禁、是否使用抗生素、是否膀胱冲洗、是否使用抗菌涂层导尿管，卡钳值（指当两组研究对象根据倾向性评分匹配时所允许的误差范围[7]）为0.02。最终成功匹配112 对（精确匹配10 对，模糊匹配102 对）。对匹配后的患者相关资料进行分析，结果显示，两组患者在年龄、性别、疾病、APACHE Ⅱ评分、是否大便失禁、是否使用抗生素、是否膀胱冲洗及是否使用抗菌涂层导尿管方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表2。两组患者在ICU住院时间、死亡例数及CAUTI发生例数的差异均存在统计学意义（P＜0.05）。具体见表3。

表2 未延迟拔除导尿管组与延迟拔除导尿管组的倾向性评分匹配后一般资料比较 [n(%)]

表3 倾向性评分匹配后未延迟拔除导尿管组与延迟拔除导尿管组ICU住院时间、死亡和发生CAUTI例数比较[n(%)]

3 讨论

3.1 ICU患者导尿管留置与拔除现状

3.1.1 未严格遵循导尿管留置指征留置导尿管Kuriyama 等[8]根据2009年医疗保健感染控制实践咨询委员会指南（Healthcare Infection Control Practices Advi⁃sory Committee guidelines,HICPAC）对日本5 家教学医院（3 家私立医院、2 家公立医院）的7 个ICU 中的1 706例患者调查发现，仅有54% 患者符合导尿管留置指征。本研究结果发现，24.00% 的患者在初次留置导尿管时并不符合导尿管留置指征，在接受过≥2 次留置导尿管术的患者中，有57.14% 的患者至少有1 次留置导尿管并不符合导尿管留置指征，与Kuriyama 等[8]的研究结果相近。提示ICU 患者导尿管留置不规范，存在导尿管过度滥用的情况。存在以上导尿管留置不规范的原因可能是部分临床医师和护士并不了解或不重视导尿管的留置指征，未谨慎评估危重症患者留置导尿管的条件。其次，部分ICU 护士对患者的病情持过度不乐观态度[9]，临床工作者对危重症疾病的认知偏差或过度强化疾病严重程度可能是造成导尿管滥用的的原因。最后，笔者认为现有导尿管留置指征较宽泛，不能很好地指导临床客观评估患者导尿管留置的实际需求，例如，导尿管留置指征没有具体界定哪些情况需要每小时监测尿量。《美国安娜堡市住院患者导尿管使用标准》[10]建议，血流动力学不稳定、急性呼吸衰竭行无创通气、需通过每小时尿量和24 h 尿液检测患者相关生化指标是监测每小时尿量的指标。但血流动力学不稳定的界定在国际上尚未形成统一标准[11-12]。严格遵循导尿管留置指征一方面可避免导尿管在危重症患者中过度使用，另一方面可减少不必要的医疗费用支出和医疗资源浪费。因此，医护人员需加强自身对导尿管留置指征的知识储备、理性看待患者是否需留置导尿管的问题、及时评估患者的导尿管留置情况。未来有望细化每条导尿管留置指征的具体使用情景，方便指导临床实际应用。

3.1.2 未及时拔除导尿管本研究结果显示，延迟拔除导尿管危重症患者延迟拔除导尿管的平均时间为（7.00±7.22）d，超过其导尿管留置平均时间[（12.00±12.86）d]的一半。其中，留置导尿管次数≥2 次的患者的导尿管延迟拔除累计平均时间大于10 d。朱仕超等[13]的研究结果显示，ICU 患者导尿管延迟拔除时间为23 d，高于本研究结果。这可能是因为朱仕超等[13]的研究对象的疾病程度更重，外科手术患者比例更高。长期留置导尿管会破坏尿道正常的生物防御屏屏障功能，增加病原微生物对尿道的侵袭机会，加剧泌尿系统感染的发生风险[14]。研究显示，留置导尿管患者的尿路感染风险将以每天3%～10%的速度递增[5,8]。此外，本研究结果表明，超过一半（51.20%）的危重症患者存在延迟拔除导尿管的情况。说明目前临床ICU 患者接受导尿管拔除评估不及时、不规范和拔除延迟的问题较严重。这可能与ICU 护士因害怕患者拔除导尿管后发生急性尿潴留而无法通过尿量及时观察患者病情变化，或因在床上或床旁排泄发生皮肤损伤、跌倒、坠床等护理安全不良事件以及增加护理工作量等有关[15-17]。因此，笔者认为应探究导致未及时拔除导尿管可能的潜在人为因素，从医护沟通、认知水平、行为意识、奖惩办法等方面采取综合措施鼓励医护人员正确看待未及时拔除导尿管问题。

3.2 ICU 延迟拔除导尿管患者的预后较差表3 显示，延迟拔除导尿管组和未延迟拔除导尿管组两组患者在ICU 住院时间、死亡率及导尿管相关尿路感染发生率的差异均存在统计学意义（P＜0.05），其中，延迟拔除导尿管组较未延迟拔除导尿管组患者在ICU 住院平均时间多4.3 d，死亡率增加超过2倍，CAUTI发生率增加3.5 倍。这说明延迟拔除导尿管可能会增加患者住院天数、CAUT 和死亡发生风险。研究显示，长期留置导尿管会导致CAUTI[18]，致使患者住院平均时间延长4 d[19]。此外，延迟拔除导尿管会导致患者死亡风险增加5.5 倍[20]。Talaat 等[21]研究结果也发现，危重症患者导尿管留置时间越长，其发生CAUTI 的风险越高，住院时间也随之延长。因此，笔者认为未来有望通过借鉴国外先进的研究成果，明晰危重症患者导尿管拔除时机，深度挖掘导尿管拔除延迟的影响因素，建议实施以护士为主导的导尿管拔除方法，建立感染控制奖惩机制[22]，推动缩短危重症患者导尿管的不必要留置时间，改善危重症患者导尿管过度滥用情况和降低CAU⁃TI的发生率。

4 小结

本研究通过对郑州市1 所三级甲等医院调查发现，ICU 患者存在未严格遵循导尿管留置指征而留置导尿管和未及时拔除导尿管的问题，延迟拔除导尿管在一定程度上会增加ICU 患者住院时间、死亡和CAU⁃TI 风险。医护人员应对此提高警惕，及时评估患者留置导尿管指征。本研究为小样本量调查，可能会使研究结果存在一定局限性。今后研究可进一步选取不同地区、等级医院、科室患者进行调查，深度挖掘导尿管规范性使用的影响因素，并为导尿管的过程管理提供参考。