应用角膜地形图仪观察老年干眼患者最早泪膜破裂位置

张 鹏，韩坤岭，王延铮，王延岭

0引言

干眼为多因素引起的慢性眼表疾病，是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡，可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常，造成眼部多种不适症状和(或)视功能障碍[1]。患者会有自觉眼干、眼涩、眼磨、流泪、异物感等临床症状。由于内眼手术增加、电子产品应用过多等原因，干眼也成为临床上越来越常见的眼部疾病之一[2-3]。目前一般对于干眼的检查多着重于传统的临床检查方法，如泪液分泌试验、泪膜破裂时间等。对于干眼的研究也主要集中于泪膜的破裂时间，泪液分泌量等，而针对泪膜破裂位置的研究则相对较少。本研究主要进行泪膜首次破裂区域及泪膜首次破裂区域相对角膜中心位置的测量，并且探讨其发生的可能原因。

1对象和方法

1.2方法采用角膜地形图仪oculus 77000对泪膜破裂区域进行测量。泪膜破裂区域以仪器观察的角膜方位分为4个区域，分别为0°～90°、90°～180°、180°～270°、270°～0°，对应的右眼分别为鼻上、颞上、颞下、鼻下4个区域，左眼分别为颞上、鼻上、鼻下、颞下4个区域。嘱患者坐在眼表综合分析仪前，下颌置于颌托上，头顶额带，固定头位。嘱其注视仪器内固视目标，开启测量程序，按照系统提示嘱患者注视内注视目标时瞬目两次。当测量完成后系统会提供首次泪膜破裂时的角膜区域及首次泪膜破裂区域距角膜中心的距离。

统计学分析：采用统计软件SPSS16.0统计学软件进行统计分析。计数资料以n(%)表示，两眼之间泪膜破裂区域构成比的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1双眼泪膜破裂位置观察结果在对双眼泪膜破裂位置的观察中，大部分观察眼为角膜4个区域中其中1个区域首先出现泪膜的破裂。也有少部分观察眼有2～3个区域同时出现破裂的情况出现。右眼出现泪膜首先破裂最多的区域为鼻下(28.7%)，然后是颞下(27.3%)、鼻上(20.3%)、颞上(11.2%)，同时出现2～3个区域泪膜破裂占12.6%。左眼出现泪膜首先破裂最多的区域也为鼻下(31.5%)，然后是颞下(25.0%)、鼻上(23.4%)、颞上(11.3%)，同时出现2～3个区域泪膜破裂占8.9%。双眼之间泪膜破裂区域构成比的比较差异无统计学意义(χ2=1.443，P=0.837)，见表1。

表1 双眼泪膜破裂区域分布和构成比 眼(%)

2.2双眼鼻下方泪膜破裂区域距角膜中心距离的比较右眼泪膜于鼻下方首次破裂一共为41眼,实际可用数据为37眼，其中相距角膜中心距离以>1.5～2mm和>2～2.5mm为主，分别占32.4%和43.2%；左眼泪膜于鼻下方首次破裂一共为39眼，实际可用数据为35眼，其中相距角膜中心也以>1.5～2mm和>2～2.5mm为主，分别占25.7%和34.3%，见表2。

表2 双眼鼻下方泪膜破裂区域距角膜中心距离 眼(%)

综合以上结果，可以看出双眼泪膜首次破裂区域均以鼻下方为主，双眼鼻下方泪膜破裂位置距角膜中心距离均以>1.5～2mm和>2～2.5mm为主。因此，综合双眼鼻下方泪膜破裂位置距角膜中心距离来看，双眼角膜整体泪膜的破裂大概率可能是从角膜鼻下方据角膜中心最近约1.5mm至最远2.5mm这个区域开始,逐渐向角膜其它区域蔓延破裂的。

3讨论

本研究中，选取数据标准是在患者自然睁开眼睛的情况下测量泪膜破裂区域的，患者眼睑打开的程度影响着数据的测量。因为患者本身就有眼干涩、睁眼困难的症状，睁眼时间长的话耐受性较差，所以在测量时很容易出现患者总是想闭眼、眼睑打开程度较小、角膜上方区域出现暴露不充分甚至不暴露的情况。本研究一开始并没有留意患者眼睑打开程度这个问题，结果则出现泪膜破裂位置集中在限制的区域内(例如角膜下方)，这就出现了数据测量错误。所以，发现这一问题后并通过前期的数据分析，本研究中数据测量选取标准是患者睑裂打开暴露至少为距角膜中心2mm的环形区域，较充分暴露整个角膜，从而减少结果的偏颇。而在测量过程中，还需要注意的是让患者尽量放松，不要紧张，否则患者容易因紧张加上眼部不适而出现瞬目过多，也许会影响到泪膜破裂区域的观察。

从本研究的结果来看，双眼泪膜首先破裂位置均为鼻下方，相比其它区域更容易出现泪膜的破裂。国内外的一些研究也认为泪膜的破裂区域较早也较多出现在角膜下方，又以鼻下方多见[4-6]。分析原因可能是：(1)泪腺位于眼眶外上方，其排出管开口于外侧上穹窿结膜。从位置上来说角膜颞上方是距离泪腺最近的区域，而鼻下方相对是离泪腺最远的区域，虽然还有副泪腺(krause腺和wolfring腺)的分泌，但是也许这些分泌是相对次要的。因此可能泪液由泪腺分泌后再分布到鼻下方时距离较长，鼻下方的泪膜相对比较薄弱，由此会造成泪液在鼻下方最容易出现蒸发现象。(2)鼻下方离下泪小点最近。Murgatroyd等[7]通过滴落试验评估泪道的泪液流出能力，其中泪液流出能力的60%是通过下泪小管实现的。泪液通过下泪小点的虹吸作用流出，因此鼻下方的泪液可能会最早发生减少的现象，由此鼻下方泪液的量相对其它区域会更少。综合上述2个原因就可能出现鼻下方泪膜更薄，泪液更少，蒸发最快。在King-Smith等[8]的研究中，评估了眨眼后和泪膜破裂之间中泪膜逐渐变薄的三种机制：泪膜的蒸发、水向角膜上皮内的流动和沿角膜上皮表面的切向流动。而蒸发被认为是通过消除过程导致泪膜变薄破裂的主要原因。因此鼻下方最早发生泪膜破裂的几率比较大。而颞上方则可能相对泪膜更厚，泪液量最多，蒸发较慢，因此破裂比率最低。

综上所述，本研究观察了老年干眼患者最早泪膜破裂位置的特征-双眼泪膜首次破裂的位置均以鼻下方距角膜中心约>1.5～2mm和>2～2.5mm这个区域为主，这可以提示使用人工泪液眼药水时，是不是可以重点滴入眼部鼻下方，这样泪膜是否可以保持更长时间。另外泪膜眼部的破裂位置是不是以后可以以角膜鼻下方研究为主，这都是待考证的问题。

1亚洲干眼协会中国分会, 海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组, 中国医师协会眼科医师分会眼表与干眼学组. 中国干眼专家共识：定义和分类(2020年). 中华眼科杂志 2020;56(6):418-422

2张洁, 赵勇, 王雁. 白内障术后发生干眼的影响因素. 国际眼科杂志 2020;20(7):1171-1174