超声检测瘢痕子宫孕妇孕晚期子宫前壁下段厚度对术中破裂风险的评估价值

孙佩佩 罗迎娣 张贵祥

(西安长安医院超声科， 陕西 西安 710016)

瘢痕子宫是指子宫既往有手术史，由于各种原因造成损伤所形成的有瘢痕的子宫，常见于剖宫产、子宫肌瘤术后，其中剖宫产术后出现瘢痕子宫最为常见[1]。研究[2]显示，瘢痕子宫孕妇孕晚期容易出现子宫破裂，对母婴生命造成严重威胁，因此临床多于孕晚期对孕妇进行一系列的检查以预防术中子宫破裂的发生。由于瘢痕子宫破裂主要位于前次剖宫产切口处，因此检测子宫前壁下段厚度具有重要意义[3]。本文主要探讨超声检测瘢痕子宫孕妇孕晚期子宫前壁下段厚度对术中破裂风险的评估价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性分析方法，收集2018年4月至2020年11月我院妇产科收治的200例瘢痕子宫孕妇的临床资料，纳入标准：(1)有剖宫产史，子宫切口为横切口；(2)年龄28～35岁；(3)单胎、头位，羊水量正常、无胎盘脐带异常；(4)孕晚期接受超声检查者；(5)临床资料完整者。排除标准：(1)羊水量过多或过少、臀位、多胎者；(2)合并子宫畸形、子宫前壁肌瘤等疾病者；(3)既往其他子宫手术史；(4)临床资料不完整者。根据孕妇妊娠结局将其分为破裂组(n=52)和未破裂组(n=148)，破裂组年龄(31.55±2.12)岁；产时孕周(37.15±0.88)周；剖宫产次数：1次31例，≥2次21例；距离上次剖宫产时间(4.11±0.83)年。未破裂组年龄(31.10±2.32)岁；产时孕周(37.89±0.70)周；剖宫产次数：1次95例，≥2次53例；距离上次剖宫产时间(4.03±0.71)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 采用GE-LOGIQ7和迈瑞Resona7探头频率探头频率分别为3.5～5.0 MHz和5.0～14.0 MHz，嘱被检产妇适度充盈膀胱，指导其取仰卧位，小腹完全暴露，常规超声检查胎儿羊水指数、胎盘附着位置等腹部情况，于耻骨联合处放置探头，确保最先暴露部位为前方子宫肌层最薄处，观察子宫下段结构回声的连续性是否完好，观察子宫浆膜层、肌层和蜕膜层情况，分析肌层连续性表现，纵切面测量范围内肌层较薄处厚度，测量3次，取平均值，则为前壁下段肌层厚度。见图1。

1.3子宫下段瘢痕分级标准 参照相关文献[4]，Ⅰ级：前壁下段厚度>2 mm，子宫下段瘢痕和子宫肌层一致，宫内回声均匀；Ⅱ级：前壁下段厚度2 mm，子宫下段瘢痕和子宫肌层未见明显缺损，宫内回声未见连续性；Ⅲ级：羊膜囊局部向子宫下段前壁凸出，前壁下段厚度<2 mm；Ⅳ级：子宫下段瘢痕明显缺损，瘢痕缺陷，将Ⅱ～Ⅳ级诊断为子宫瘢痕缺陷。

2 结 果

2.1子宫前壁下段厚度 破裂组患者超声表现为子宫前壁下段较薄，多呈现细丝状低回声，肌层分辨率低，见图2A，子宫前壁下段厚度为(1.39±0.58)mm。未破裂组患者超声表现为子宫前壁下段肌层多呈现连续性的带状低回声，肌层分辨率清晰，见图2B，子宫前壁下段厚度为(2.19±0.62)mm。两组子宫前壁下段厚度比较，差异有显著性(t=8.136，P<0.05)。

注：A.破裂组患者超声表现；B.未破裂组患者超声表现。图2 两组患者超声表现

2.2ROC曲线分析 结果显示，子宫前壁下段厚度预测瘢痕子宫术中破裂风险的曲线下面积(AUC)为0.807(95%CI：0.707～0.907)，敏感度为82.86%，特异度为60.00%，差异具有显著性(P<0.05)。见图3。

图3 ROC曲线分析

2.3Logistic多因素回归分析 结果显示，子宫前壁下段厚度、产次、前次缝合方式、此次新生儿体重、妊娠间隔时间是瘢痕子宫发生术中破裂的独立危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响瘢痕子宫发生术中破裂的Logistic回归分析

3 讨 论

超声作为目前妇产科常用的检查方式之一，能够根据不同组织产生的回声特点，对子宫肌层变化情况进行相应地评估，具有图像清晰、重复性良好、操作安全等优势，可清晰地显示妊娠晚期子宫前壁下段的子宫肌层的变化情况，且不受到胎儿位置、脂肪厚度等因素的影响[5]。N.KOK等[6]研究发现，子宫下段肌层厚度小于0.6～2.0 mm对预测子宫瘢痕愈合不良具有较高的价值。黄荣等[7]研究指出，瘢痕子宫再次妊娠孕妇孕晚期子宫下段瘢痕处肌层厚度为0.7～2.1 mm时，对子宫瘢痕愈合不良具有较强的阳性预测价值。考虑到超声测量人群、技术、缺乏统一标准等因素，可能是造成研究结果不一致的重要原因。本文结果显示，子宫前壁下段厚度预测瘢痕子宫术中破裂风险的AUC为0.807(95%CI：0.707～0.907)，敏感度为82.86%，特异度为60.00%，与既往文献报道[8]相近，提示采用超声检查瘢痕子宫再次妊娠孕妇孕晚期的子宫前壁下段厚度对预测术中子宫破裂风险具有较高的应用价值。

本文Logistic回归分析结果显示，子宫前壁下段厚度、产次、前次缝合方式、此次新生儿体重、妊娠间隔时间是瘢痕子宫发生术中破裂的独立危险因素，分析原因可能是子宫肌层局部连续性中断或凹陷时提示肌层薄弱，提示抗压能力较弱，应予以密切监测。剖宫产子宫切口常选择子宫体部，由于子宫损伤肌纤维多，容易出现缝合不齐或错位，影响子宫瘢痕愈合速度[9]。有研究[10]发现，此次妊娠新生儿体重每增加1 kg，发生子宫瘢痕愈合不良的概率则增加6倍，主要与胎儿体重增加影响宫腔压力、肌纤维等有关。妊娠间隔时间较短者，产妇容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，影响产程进而增加子宫破裂的风险，因此临床应根据瘢痕子宫再次妊娠产妇发生子宫破裂的高危因素予以相应的预防措施，保障母婴安全。