颅内动脉瘤支架辅助栓塞术中急性血栓形成的治疗

李严

【摘 要】目的：探究颅内动脉瘤支架辅助栓塞术中急性血栓治疗。方法：选择100例动脉瘤患者为样本研究，其中在术中形成急性血栓共计14例（囊性动脉瘤13例、夹层动脉瘤1例；且8例瘤体已破裂，6例未破裂）。在结合患者实际情况后分别采取对应处理措施。如使用替罗非班等多种溶栓治疗法。结果：针对未破裂动脉瘤形成的血栓，可采取替罗非班溶栓治疗，安全性高；而瘤体已破裂采取此法有效性待进一步分析，可借助微导丝等实现血管再通。结论：支架辅助栓塞术是颅内动脉瘤重要治疗措施，发现急性血栓时要结合患者动脉瘤位置、是否破裂等来综合考虑最佳治疗方案。

【关键词】颅内动脉瘤；支架；血栓；微导管

Treatment of acute thrombosis during stent assisted embolization of intracranial aneurysms

LI Yan

Cangzhou Central Hospital， Cangzhou Hebei 061001， China

【Abstract】Objective： To investigate the acute thrombus treatment during stent assisted embolization of intracranial aneurysms. Methods： 100 patients with aneurysms were selected as the sample study， including 14 cases of acute thrombosis during operation （13 aneurysmal cystic and 1 dissecting； and 8 aneurysmal already ruptured and 6 unruptured）. Taking corresponding treatment measuresrespectively after combining the patient’s actual situation. Such as using multiple thrombolysis methods such as tirofiban. Results： For the thrombus formed by unruptured aneurysm， thrombolysis with tirofiban can be taken with high safety； while the tumor has been ruptured，and the effectiveness of this method needs further analysis and recanalization can be achieved with the help of microguidewire and so on.Conclusion： stent assisted embolization is an important treatment for intracranial aneurysms. When acute thrombosis is found， the best treatment scheme should be considered in combination with the location and rupture of the aneurysm.

【Key？Words】Intracranial aneurysm； Stent； Thrombus； Microcatheter

近年來，支架材料开始在临床上发挥出显著作用，支架辅助栓塞术运用也愈加频繁。其中，支架的稳固结构能起到保护，防止弹簧圈脱出到载瘤动脉中；其网眼也能帮助动脉瘤颈重塑，为其血管内皮组织细胞提供有力的依附。此外支架可改善患者血运情况[1]。随着现阶段临床此类患者数不断增多，其对应的各种并发症也开始显露。如支架内血栓形成后出现急性缺血发作便是其中常见的一种并发症，因而如何预防和治疗急性血栓的发生，临床上仍对此存在争议。本次特针对我院患者作为样本展开探析，望能为临床提供有效参考。内容如下。

1.1 一般资料

在获院伦理委员会批准后，本次特选出100例支架辅助栓塞颅内动脉瘤患者作为样本分析，且所选样本收治时间均在2020年2月至2021年2月内。其中，所选择的支架种类有：Solitaire AB、Enterprise[2]。据统计，100例支架辅助栓塞术中共计14例出现急性血栓，男11例，女3例，年龄32.5岁～66.8岁，平均年龄（50.3±2.8）岁。属于囊性动脉瘤有13例，夹层动脉瘤1例；而动脉瘤已经破裂的有8例，未破裂6例。此外，动脉瘤分布情况如表1。对比所有患者多项基线资料，结果显示，P>0.05，见表1。

1.2 方法

在结合患者动脉瘤位置、是否破裂等多项指标情况后，综合考虑制定出最佳治疗方案。首先，若瘤体破裂则在术中行全身静脉复合麻醉，穿刺股动脉前予以患者阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片各300㎎[3]。其次，若动脉瘤未破裂则在术前3d口服100㎎阿司匹林肠溶片、75㎎硫酸氢氯吡格雷。在成功穿刺股动脉后，结合患者的体质量等针对性采取全身肝素化治疗，术中持续性泵入尼莫地平注射液，注射速度在4ml/ h～8ml/h。术后，皮下注射0.4ml低分子肝素钙3d，且2次/d，术后第1天起予以100㎎阿司匹林肠溶片、75㎎硫酸氢氯吡格雷，口服治疗，1次/d。在本次研究中，均结合支架平行释放术：针对囊性动脉瘤（n=13），单支架及微导管平行释放+弹簧圈栓塞；夹层动脉瘤（n=1）则借助双支架释放辅助栓塞。急性血栓的判断依据：当术后患者未苏醒，或是苏醒后存在意识、肢体活动等方面障碍，遂行全脑血管造影后确定出现急性血栓。

1.3 评价指标

①统计所有患者血栓发现及治疗方案。②统计治疗效果差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 患者血栓发现及治疗方案

在本次研究中，14例患者中的动脉瘤均已经形成致密栓塞形势，均由医师借助于支架释放下对其进行有效调节。在所抽查的100例患者中，有14例经调查发现术中支架出现血栓。其中，有8人都是在支架释放后填塞最后一个弹簧圈发现血栓；另外，还有2人是因术后麻醉苏醒后3h～6h内有明显的意识障碍等情况，及时为其行头颅CT复查、造影术等。①前交通动脉瘤（n=5）治疗中，医师在实际采取手术操作前，评估动脉代偿。若情况良好则不特殊操作；若颈内动脉不经前交通动脉代偿供血，采取溶栓治疗法或用微导管（微导丝）处理；例如本次研究中有3例患者便采取此方法。②椎基底动脉动脉瘤（n=3）术中，若发现形成急性血栓，也要结合其位置及代偿情况进行针对性处理。若其位置处于椎基底动脉汇合处，且造影代偿情况好，则不采取特殊处理法；反之，则行溶栓治疗、微导管操作。③颈内动脉动脉瘤中（n=4）支架内血栓，导致患者颈动脉主干血运情况受到干扰，则需要使用溶栓或微导管处理法。反之，若供血良好则不进行特殊处理。④当大脑中动脉动脉瘤（n=2）支架内形成血栓，此时若瘤体未破裂，可进行积极溶栓治疗法，亦或是微导管处理。反之，则只用微导管、微导丝进行血管疏通，保持血流通畅。四种治疗方案简要总结见表2。

2.2 患者治疗效果统计

所有患者在顺利完成手术后，均进行血管造影复查。结果显示，动脉瘤均致密填塞，且经溶栓治疗、微导管处理后，其血流运行均恢复到常规状态中。其中，替罗非班初始剂量为0.4g/kg×5min，在血栓形成处则用微导管行接触性溶栓治疗，此时剂量更改为0.1g/kg×5min。在此次研究中，所有患者均獲得再通，且用时最短在12min，最长用时70min。再通后，将微导管等设备撤出，并更换成静脉持续10ml/h，连续三天治疗， 同时还要监测患者凝血酶原时间、纤维蛋白原含量等多项指标。此外，本次研究所用支架均为自膨式，Solitaire AB、Enterprise支架各7例。术后患者的症状消失，未出现其他后遗症。

血管支架最早其实出现在1964年，且之后随着科学技术的不断研究，此类支架开始被认为是治疗各种复杂动脉瘤的辅助措施。如今，颅内动脉瘤的支架辅助治疗已经不断完善，相关技术也相对娴熟。和其他的操作方法相比，支架辅助下的栓塞动脉瘤，其实具有以下几种优点：首先，支架能够如同一个“栅栏”，加大了致密栓塞的可能性，避免出现疾病复发，也能够阻挡弹簧圈突入载动脉瘤，避免对载动脉瘤周围的血运情况造成干扰。其次，在支架的作用下，能够将动脉瘤与之隔开来，从而促使内皮细胞生长。再者，支架可对动脉瘤体血运有所改善，从而减少血液对瘤体的冲击，避免其破裂后出血。最后，借助于支架能降低重要穿支血管阻塞概率，全面地保障各血管通畅。由于血小板和血栓形成间存在紧密联系，血小板聚集也是导致血栓的关键，因而治疗时也要结合实际情况，予以抗血小板聚集治疗。此次使用的方法和李鹏飞、刘东辉（2019）、刘伟、王卓然（2018）等多名学者研究中的方法相同，均使用阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗。据Derdeyn学者的有关调查研究统计，在栓塞术中出现血栓的概率达11.0%左右。因此要加强重视，且术后需及早进行造影复查工作并处理，以防止因血栓所造成的严重后果。从本次研究可总结出：在患者术后需及时观察病情，及时发现是否存在意识、肢体肌力上的异常改变，并尽早进行脑血管造影检查，从而分析血栓情况。

综上所述，支架辅助栓塞术是颅内动脉瘤重要治疗措施，因而临床上更要关注到此方法可能会出现的并发症。与此同时，术后支架内形成血栓的原因有许多，若出现会直接给患者的疗效、预后出现负面影响。因此，结合临床经验后，笔者认为要严格落实以下几点：第一，加强对各种并发症的认识；第二，落实全面化的术前评估，并制定有效治疗方案；第三，医师要具备娴熟手术操作技巧；第四，支架的选择要科学合理；第四，保持弹簧圈适度栓塞；第五，强化对术后患者的护理管理。在满足上述五项要求后，从而能够尽可能减少并发症造成的严重后果，改善预后，此方法也值得受到更多的关注和重视。

参考文献

[1] 贾耀辉，吕超.支架辅助栓塞未破裂颅内动脉瘤术后颅内微缺血危险因素[J].中国介入影像与治疗学，2021，18（9）：521-525.

[2] 徐伟东，陈如东，厉华，等.替罗非班治疗颅内动脉瘤介入围手术期支架内血栓的单中心经验[J].中国卒中杂志，2021，16（6）：556-560.

[3] 曹毅.支架辅助栓塞在颅内动脉瘤治疗中的应用[J].中国卒中杂志，2021，16（6）：533-536.