医疗保险跨省异地就医联网结算问题研究

张琳 孙敬文 王毅

摘要：在新医改的形势下，国家已经将解决异地就医联网结算问题作为重点，并且开始了从地市级、省级，以及跨省三个层面为异地就医提供管理服务，使得原本的医疗保险跨省异地就医联网结算难的问题得到了较为有效的改善。本文重点对医疗保险跨省异地就医联网结算存在的问题及优化策略进行了分析，希望本文所作分析能够为有关研究人士带来借鉴和参考。

关键词：医疗保险;异地就医;联网结算

前言：随着城市化进程的不断加快，以及交通体系的日益完善，人口的流动速度与流动频次逐渐增多，跨省异地就医行为逐年递增，而目前我国的基本医疗保险制度主要是属地化管理，这使得参保人员在发生异地就医行为以后，结算报销面临了比较大的困难，使得医疗保险经办部门的工作强度与工作难度大大增加。

一、异地就医概述

异地就医主要指的是参保人在其缴纳保险所在地区之外发生的就医以及购药行为，属于跨统筹地区的就医行为。从本质上看，发生异地就医行为主要是由于人口出现了常态化的迁移，而这种迁移与国家的基本医疗保险属地化管理原则是存在矛盾的。实际上，造成参保人发生异地就医行为的因素有很多，比如说，由于历史遗留问题而造成的异地就医，如一些退休返乡居住的人员;参保人临时到异地工作或者是出差而发生的就医行为;老年人退休以后到其他城市居住，变换居住所在地而后发生的异地就医行为;区域医疗资源配置不足而造成的异地就医行为等。

二、医疗保险跨省异地就医联网结算存在的问题

（一）省内异地就医结算方面的问题

（1）省内不同级别的医保经办机构，其在异地就医方面的经办服务能力存在欠缺;（2）不同地区的异地就医联网结算率不同，缺少统一规范的管理与约束;（3）区域医保资金不足，多数为医疗机构垫资，经济压力过大，满意度低下;（4）区域不同，统筹层次存在差异，需要得到进一步的优化与提高;（5）缺少有关医保异地就医结算方面的规范文件，医保人员工作执行存在困难。

（二）跨省异地就医结算方面的问题

（1）跨省业务难以推进，尤其是在国家推出新的异地就医平台以后，各个地方对于异地就医协作普遍保持中立的态度;（2）跨省异地就医能够实现联网结算的范围还比较小，区域主要仍需依靠垫付的形式给予患者报销，但随着异地就医费用的不断增加，医疗机构面临的资金支付压力只会越来越大;（3）有关异地就医方面的结算项目编码，以及一些其他的信息与技术标准，国家尚未出台统一的规定，使得信息共享很难真正推进;（4）随着异地就医需求的不断增大，现有的信息系统平台很难迎合业务扩展的实际需要，需要得到进一步的优化与提高;（5）全国范围内尚未形成统一的协作协调机制，对于跨省异地就医的监管力度存在比较大的不足。

三、优化医疗保险跨省异地就医联网结算问题的策略

（一）加快信息联网互通的推进速度

因为不同区域的医疗保险结算系统、缴费方式，以及报销比例存在或多或少的不同，所以为了确保跨省异地医保得以实现，关键就是要落实各个区域的医保信息互通机制。对此，国家应该加大对信息技术的应用力度，使得各个地区的医保信息和数据都能够实现联动，构建起一个相对比较完善且统一的信息平台，使得全国各个地区的医院以及医保经办机构都能够实现网络上的互联互通，并对联网范围进行持续的扩宽，切实将医疗保险跨省异地就医联网结算效率提升上来。

（二）建立统一且规范的异地就医管理制度

对于异地就医管理制度，应该从国家的层面上将全国统一的制度建立起来。在全国范围内，无论是哪一个级别的医疗机构都应该应用统一的医疗保险药品诊疗目录，并且使用统一的目录编码做好传输工作，使得不同地区之间的报销比例差异能够缩小到可控范围内，最终实现能够在异地就医时依旧参照参保所在地的目录标准予以结算执行，这样可以使参保人员经常会出现的选择性结算以及医保漫游等不良现象得到有效的解决，同时也保障了医保资金的安全运行，使得医保资金在其运行过程中不再受到不同区域医保目录不同的影响，避免了由于参保人发生异地就医行为而出现过度医疗服务的问题。

（三）全面提高统筹层次

在我国，医疗保险跨省异地就医结算问题当中有一项最根本的问题，就是我国的医保统筹层次比较低，这主要是由于我国区域辽阔，不同地区的统筹层次受到缴费基数以及报销比例等因素的影响，使得区域不同统筹层次不同。如果想要切实提高医保统筹水平，并且从真正意义上解决不同省市的异地就医问题，那么就要求国家一定要尽快将统一、规范的医保报销政策制订出来，并强制要求各地方参照执行。

（四）落实医保属地监管

医保工作本身体系较为庞大，涉及到很多重点的工作内容，而在诸多工作内容当中，监管医保基金是一个一直都没有得到有效解决的难题。仅从本地区和本区域上看，做好医保基金的监管工作就已经困难重重，实施跨省异地就医又使得医保基金的监管难度进一步增加了，不过即便存在再多的困难，在医保结算过程中都应该坚决落实好监管工作。对此，各个省市地区在落实医保监管工作时，应该尽可能地实现医保的属地化管理，使得跨省异地就医联网结算的监管困难问题能够得到有效的缓解，落实好属地监管工作，确保医保基金能够得到更加规范化的应用。

（五）优化医保资金的互联互通机制

第一，应该对医保周转金机制予以优化，可以在各个结算平台上将周转金制度建立起来，周转金由统筹地区政府予以划拨，确保患者的医保报销费用能够得到及时的清算与支付。另外，从国家的层面上也应该将周转金制度完善起来，建立统一规范的支付管理办法。第二，对于需要长期在异地就医的人群，应该从参保人的参保所在地将资金划拨过来，为了确保措施不会给区域乃至于国家带来风险，可以在全国范围内先挑选一些城市作为试点，成功以后再将这一举措推向全国。

结语：综上所述，现阶段为了弥补跨省异地就医医疗保险联网结算的现实问题，国家在各個省市基本上都设立了异地定点医疗机构，以此来作为统筹区域内医疗服务的拓展与延伸，在区域范围内有着比较明显的优势，进一步扩大定点范围，对于完善医保政策，优化异地就医服务与管理有着重要意义。

参考文献：

[1]赵斌，郭珉江.我国异地就医管理服务的发展沿革[J].中国人力资源社会保障，2019（01）：39-41.

[2]付晓萌.跨省异地就医联网结算对医保管理工作的挑战[J].中国城乡企业卫生，2019，34（08）：224-226.