K点刺激辅助痴呆患者置入胃管的应用研究

颜雪花 聂 莎 许立奇 梁海媚 邹 聪 郑 东

痴呆是一种大脑退行性病变，患者由于认知功能损害，常会出现少食、拒食或拒绝服药等异常行为[1-2]。长期的少食、拒食会引起痴呆患者营养不良[1，3]。2016中国认知障碍患者照料管理专家共识指出，经口能量摄入低于预期的50%且超过10 d时，建议使用留置鼻胃管补充营养[1]。但是，痴呆患者常伴精神行为症状[4]，如激越行为、幻觉、妄想等，反抗、恐惧胃管置入操作，致常规胃管置入法操作成功率极低。K点是位于人体磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下颌帆的凹陷处，刺激K点可产生吞咽动作[5]。目前，K点刺激在临床中的应用仅有少量文献报道[5-9]，且多应用于脑卒中后吞咽障碍患者的康复训练中，其在留置胃管中的应用鲜见报告。为改善痴呆患者的营养状况和药物的及时供给，提高痴呆患者的置管成功率和减少不良反应，本研究首次采用K点刺激辅助痴呆患者置入胃管，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月-2019年6月在神经科住院的需置入胃管的90例痴呆患者为研究对象。纳入标准：(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)痴呆的诊断[10]；(2)简易精神状态检查量表评分≤20分；(3)置管不合作；(4)患者及家属知情同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)吞咽反射消失；(2)鼻咽部解剖异常；(3)食管静脉曲张、上消化道出血。采用随机数字表法将其分为观察组46例和对照组44例。观察组，男性19例，女性27例；平均年龄(70.1±9.5)岁；阿尔茨海默病32例，血管性痴呆12例，路易体痴呆2例。对照组，男性23例，女性21例；平均年龄(69.9±8.1)岁；阿尔茨海默病28例，血管性痴呆13例，路易体痴呆3例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

对照组采用常规胃管置入法[11]，首先测量胃管需置入的长度，从清洁鼻腔侧插入胃管10～15 cm至咽喉部时，将患者头部托起，促使其下颌尽量靠近胸骨柄，嘱患者做吞咽动作，操作者顺势快速插入胃管至预定的长度，同时，操作者注意观察患者的面色、呼吸节律及血氧饱和度，用一“看”二“听”三“抽”的方法确认胃管末端所在的位置，确定置管成功后，妥善固定胃管。

观察组采用冰酸K点刺激辅助置管，即在对照组的基础上加用冰酸K点刺激。K点位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下颌帆的凹陷处[5]。操作者从患者清洁鼻腔插入胃管10～15 cm时，左手持冰酸棉签(使用前将蘸有柠檬汁的棉签放于冰箱速冻2 h)从患者近侧牙与颊黏膜缝隙进入，准确定位K点后用冰酸棉签刺激K点。操作者严密观察患者的吞咽动作，待患者出现吞咽动作的瞬间，操作者用右手轻柔而快速顺势将胃管沿咽喉壁向下继续推进，轻柔缓慢插入胃管至预定长度，告知患者“您配合的非常好，胃管给您置好了”。同时，操作者注意观察患者的面色、呼吸节律及血氧饱和度，用一“看”二“听”三“抽”的方法确定置管成功后，妥善固定胃管。

1.3 评价标准

1.3.1 置管成功及置管时间

一次性置管成功指1次顺利将胃管置入胃内，整个置管过程中无反复进退。置管时间：从置管操作开始至置管成功并妥善固定好胃管的时间。

1.3.2 置管的不良反应

呛咳：置管中患者出现过度干咳伴或不伴呼吸急促、发绀[12]。恶心、呕吐：患者出现恶心、发出呕吐声或呕出胃内容物。躁动：置管过程中患者出现烦躁、强烈对抗。出血：胃管拔出时胃管前端有血性分泌物或鼻咽部黏膜受损，有明显出血[13]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组一次性置管成功率及平均置管时间比较

观察组一次性置管成功率为91.3%(42/46)，对照组为20.5%(9/44),2组比较，差异有统计学意义(χ2=45.970,P<0.001)。观察组平均置管时间为179(168，204)s，对照组为841(540，1 142)s，2组比较，差异有统计学意义(Z=-7.681,P<0.001)。

2.2 2组置管不良反应情况比较

观察组置管过程中患者发生恶心、呕吐、出血、躁动、呛咳的人数明显均少于对照组。见表1。

表1 2组置管不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨论

研究[3]显示，超过50%的痴呆患者存在不同程度的进食行为异常，表现为拒食、拒药，或者虽然张口接受食物或药物，但食物或药物含在口中不吞咽等。研究[14]发现，约65.2%的痴呆患者合并营养不良，而营养不良可加速疾病进展，导致并发症增多、反复住院、住院周期延长或寿命缩短[15]。目前，改善痴呆患者营养状况最常用、最快捷、有效的途径是置入鼻胃管，但痴呆患者由于认知功能损害，不能配合指令动作，置管时强烈反抗，易出现呛咳、呕吐等，增加置管的操作难度，导致插管困难或失败。

K点是由日本言语治疗师小岛千枝子于2002年发现的，目前K点刺激方法已在日本得到推广并广泛应用[5]。压力刺激K点，能提高神经末梢传入的敏感性，增加感觉输入，兴奋运动通路上的各级神经元，使吞咽肌群的运动加强，提高口、咽部肌肉的灵活性和协调性，促使患者吞咽反射动作更加强烈[6]。冰刺激采用冷刺激疗法提高咽部反射的敏感性，促使感觉输入增多，强化吞咽反射，加快吞咽速度[7]。使用柠檬汁是利用酸味刺激味蕾的敏感性，促使患者唾液分泌增多，进而增加患者的吞咽反射和加快吞咽速度；同时，酸的刺激也可分散患者的注意力，减轻或消除患者对置管的恐惧。本研究结果显示，观察组的一次性置管成功率明显高于对照组，置管过程中的不良反应明显少于对照组，说明冰酸K点刺激能诱发吞咽反射，可以有效提高患者胃管置入的操作成功效率，这与罗琴[16]的研究结果一致。

由于痴呆患者认知功能受损，不能主动配合做吞咽动作，而且易紧张，表现出强烈反抗行为，使鼻胃管在置入过程中难以下行，易盘曲在咽部或口腔，或下行极易误入气道，引发患者不适，导致恶心、呕吐、呛咳、或损伤气道等不良反应，从而增加操作的难度及危险性，致一次性置管成功率降低。此外，采用常规置胃管法对于痴呆患者难度较大，往往需要2次或以上反复置管，耗时过长，造成患者对置管的恐惧，加重患者生理和心理的不舒适；同时置管中因躁动不合作产生不必要的损伤或使用镇静药后易导致患者镇静过度呼吸道分泌物不能有效咳出，容易发生肺炎。本研究应用冰酸压力刺激K点，反射性地诱发患者产生吞咽动作，减少强行插管对患者的不良刺激，同时降低置管时患者发生躁动的概率和减少反复盲插导致黏膜损伤、出血等并发症的发生。

本研究结果显示，冰酸K点刺激辅助置胃管后一次性置管成功率由20.5%升高至91.3%，平均置管时间由841(540，1142)s缩短到179(168，204)s；置管过程中患者恶心、呕吐、出血、躁动、呛咳发生率均明显低于对照组。可见，应用冰酸K点刺激辅助置胃管法既有利于诱发患者的自主吞咽反射，也避免了镇静药物的使用和因躁动产生不必要的损伤，减轻了患者的痛苦和恐惧，缩短置管时间，进而提高了一次性置管成功率。本研究发现采用冰酸K点刺激辅助置入胃管，不仅能够提高胃管置入成功率和操作效率，还能减少不良反应。

综上所述，冰酸K点刺激辅助置胃管法既能显著提高痴呆患者一次性置管成功率，缩短置管时间，降低不良反应的发生率，同时，也减少了护理人员的工作压力和工作量。该项技术操作简单，又能改善患者的吞咽状况，值得在临床上推广应用。