基于ISM的医生懈怠参与分级诊疗影响因素研究

摘要：本文从管理科学视角系统分析和研究了医生懈怠参与分级诊疗影响因素问题。首先对影响因素群进行识别和筛选，再通过ISM模型进一步分解出表层因素、中间层因素和深层次因素，进而提出改善分级诊疗现状、积极推动医生参与分级诊疗的政策建议。

关键词：分级诊疗;医生懈怠;影响因素研究;解释结构模型

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-02

一、引言

分级诊疗政策实施至今，全国各地都做了一些有益的探索，加快出台配套制度和战略规划。但是，该项工作实施过程中出现的不同级别医疗机构医生参与分级诊疗积极性低落这个问题已然成为深化医改进入新阶段道路上的绊脚石。通过文献分析发现对双向转诊涉及到的医生视角方的管理问题已经有了一定深入的研究。熊艳等人通过问卷调查择取和分析影响南京市医生分级诊疗认知因素并提出改善建议[1];季舒铭等人通过定性分析指出进一步优化医疗人力资源在不同地区和不同级别医院中的配置至关重要[2]。本文旨在专家学者相关研究成果基础上继续定位医生视角，主要探究医生懈怠参与分级诊疗行为的影响因素群及其层级关系，继而科学指导医生参与行为的动态管理和医疗资源合理配置的实现过程，扎实推进分级诊疗制度落地。

二、医生懈怠参与分级诊疗影响因素的识别与筛选

（一）确定备选影响因素集

首先，在数据库中广泛搜寻相关文献，筛选出反复出现的同一影响因素判定为本文影响因素集合中的一员。本文共归纳总结出12项影响因素，其中1.政府资金投入差异;2.医疗资源分配失衡;3.医疗卫生服务需求高;4.利益激励机制缺乏;5.医疗机构定位不明确;6.考评指标不健全;7.工作发展机会不平衡;8.医生风险偏好;9.医生专业能力程度;10.医患关系依然严重;11.医务人员自身认知程度;12.医务人员对政策的支持度。

其次，利用德尔菲法以问卷形式邀请10位专家对每个备选因素进行循环评估，最终确定入选的影响因素集[3]。

（二）运用德尔菲法构建影响因素群的指标体系

本文邀请专家学者及医院工作人员共计十名分别填写《医生懈怠参与分级诊疗影响因素指标问卷调查》，然后使用评价公式计算出每个影响因素的评价值，最后按照评价值Yi<0.5的标准对前述影响因素集合进行筛选，得出入围医生懈怠参与分级诊疗的备选因素合计9个（即表1中的S1～S9），另外三个影响因素：政府资金投入差异（f1）、医疗机构定位不明确（f5）、医生风险偏好（f8）被排除。

三、基于ISM的影响因素结构性分布

（一）建立医生懈怠参与分级诊疗影响因素的邻接矩阵和可达矩阵

1.构建邻接矩阵

通过文献梳理和专家评审，给出前述制约医生参与分级诊疗的9个影响因素之间的逻辑关系（如图1所示）。其中，“A”代表列对行有影响;“V”代表行对列有影响。

根据图1的逻辑关系可以构建出下表2所示邻接矩阵A。

2.构建可达矩阵

通过运算得知，当n=3时收敛，可以得到下表3所示可达矩阵。

（二）分解结构矩阵模型

经过对可达矩阵M进行分解，整理出要素Si的可达集和前因集，进一步可以得出下表4所示级间分解层。

（三）实证研究结论与分析

上述研究得出医生懈怠参与分级诊疗的影响因素间递进层级关系。

1.工作发展机会不平衡和医务人员对政策的支持度是表层因素

工作发展上的失衡使得医务工作者认为付出和回报不成比例，因此在利益不流通的情况下医生也难以积极主动参与分级诊疗;受不同中间层因素传导作用的影响，医务人员对执行分级诊疗的政策支持程度也会存在差异。医务工作者究竟是政策的反对者还是支持者和推动者，对于早日实现分级诊疗起到了非常重要的作用。

2.利益激励机制缺乏和医务人员自身认知程度、医疗资源分配失衡以及考评指标不健全是中间层因素

第一，任何事物只有先产生认知继而才能表现出看待问题的角度、高度和深度。假设医务工作者对于分级诊疗制度的认知度非常高，他们认可实施分级诊疗可以切实缓解看病难的问题，有效调整医疗资源配置的合理性，那么大部分医生会支持分级诊疗的开展，反之则不会;

第二，利益激励机制缺乏和考评指标不健全将直接关系到医务工作者的切身利益。倘若医生既不能拓宽丰富薪酬的渠道又无法获得在职称、编制、工作量考核方面的优势倾斜，医务工作者势必成为分级诊疗的阻力者。而且，中国当前的医生薪酬体系主要实行工资与绩效相结合的模式，直接与工作量、职称等相关联进行综合考核。一旦分级诊疗缺乏良好的制度设计，导致基层医务工作者的考评指标不健全，势必会造成基层医生薪酬水平低、人员流失与补充困难的恶性循环;

第三，分级诊疗的一个比较明显的痛点就在于资源不流通。等级医院的优势就在于它的综合实力足以造成医疗资源配置上的垄断，体现在人才、设备、待遇等等多个方面。优质医院的品牌红利、虹吸效应充分能够满足医务工作者的逐利心理和自我价值的实现，这往往会消减优秀医学人才下沉基层的热情和积极性。

3.医生专业能力程度、医患关系依然严重和医疗卫生服务需求高是深层次因素

第一，医院发展离不开高素质人才队伍的支撑，优质医院要想积蓄发展新动能，势必要打造人才强磁场，以优越的人才引进政策和配套福利来吸引一大批业务能力精湛的高层次医生。人才发展始终聚合在等级医院也会给分级诊疗的实施带来困境;

第二，紧张的医患关系容易让医患双方都产生信任危機。一方面，患者保健意识增强，对医疗卫生服务需求也会相应扩大，驱使患者往优质医院扎堆，哪怕是小毛病也希望在大医院救治;另一方面，医生的自我保护意识也在增强，认为优质医院在安保措施、维护医生权益等方面都相对完善，这些不利因素都会造成分级诊疗实施难度较大。

四、对策研究

（一）破釜沉舟，真正打破医疗体系利益格局

前述分析，阻碍双向转诊切实有效实施的很重要的因素在于医生经济利益问题。一可以选择重构医师管理制度，允许医师行业在监督下的私营化。彻底打破医生和医院之间事业单位人事管理制度的垄断，给予医生充分选择是自由职业还是固属于哪一家医疗单位的自主权。众所周知，现状下医生与医院签订聘用合同需要承诺满足很多条件，其中一条就是服务期为几年，若提前终止合同将视为违约承担相应违约责任，这极大的限制了医生的自由流动。建议医生真正由“单位人”变成“社会人”，实现无论在体制内还是在体制外都公平的享有资格审查、执业申请、晋级考核和教育培训等政策待遇[4];二带动医生个体动力机制。在现有医生逐利心理扎堆优质医院现状尚未改变的情况下，给予愿意在基层服务医生很大程度上的鼓励性政策倾斜，任何情况下只有满足医生的各项福利待遇，才能要求医生为之实现自己的劳动价值和市场价值，提高自己对社会的贡献度和忠诚度;三是加大基层医院基层设施建设和前端先进医疗设备的采购。人靠衣装马靠鞍，医生不愿意下沉基层的另外一个重要原因在于基层的落后医疗资源不利于医生在未来临床科研上的创新发展。因此，这还是需要国家痛下决心加大对基层整体医疗资源的投入力度。只有建立良好的基层医疗服务环境，才能驱使医患双方自愿、积极前往基层，最终建立发达的层层相扣的初中高级卫生服务网络群，既拯救了专科医生超负荷高强度运转，也平衡了医疗资源的供给，才能推动分级诊疗服务发展的更好。

（二）降低风险，建立医疗责任保险制度

医疗责任保险如同患者购买大病医疗一样关系着医生的利益和需求，是降低医疗职业风险的重要途径和发展方向，但医疗责任保险在医疗行业的获知度和普及率都比较低。医院应该转变思路，不再是简单通过出于人道主义的经济补偿或者寻求法律手段耗时耗精力等方式用以平息纠纷，更多的应该是考虑引入商业保险模式。医院为单位以及每一位医护人员购买医疗责任保险，用较小的商业保险费用投入去切实保障每一位医护工作人员的切身利益。自此，医院为尽可能降低保险费用，保险公司为尽可能减少赔付都会通过主动和督促加强内部管理等途径防范医疗事故的发生;医生也会缓解在执业过程中遭遇的不理解和巨大压力，能够更加纯粹的以自己的专业素养真正帮助患者排忧解难。这将有力营造医患双方和谐命运共同体的良性循环。

（三）强化宣教，筑牢思想根基坚定担当

分级诊疗政策的发布实施强调更多的是加强对患者的宣教，认为患者主观出于对基层医疗整体水平的质疑才会拥挤在优质医院就诊。但换个角度来说，假设大家都认可的权威医生愿意主动下沉至基层医院坐诊，那么病患还会扎堆大型综合性医院看病吗？这就要求在医疗行业要给予大家自上而下的系统知识体系培训、政策解读等，让每一个医院、每一位医生都能读懂、吃透什么是分级诊疗、它能够解决什么问题、带来什么好处、具体实施细则。只有医疗工作者真正理解和支持政策导向，才能更快地合理引导好医生愿意来到基层，进一步吸引病患也分流到各个基层医疗机构。这将推进分级诊疗体系走的持久长远。

参考文献：

[1]熊艳，姚俊.南京市医务人员分级诊疗认知分析[J].现代商贸工业，2020.41（29）.

[2]季舒铭，王维，张佩等.分级诊疗背景下医院人力资源配置的合理性研究[J].中国循证医学杂志，2020.9.

[3]杨翾，彭迪云.消费者使用第三方支付感知风险的影响因素与对策建议-基于解释结构模型（ISM）的实证分析[J].南昌大学，2015.08.

[4]张平.城乡医院双向诊疗研究[D].南昌大学，2017.

作者简介：杨翾（1987-），女，江西南昌人，南昌大学第二附属医院，中级经济师，博士，研究方向：分级诊疗模式与行为研究、审计评价体系研究，330000，江西省南昌市东湖區民德路1号南昌大学第二附属医院，13576976348.基金项目：江西省卫生健康委科技计划：“健康中国2030”战略背景下医生参与分级诊疗行为的激励机制分析与政策调整研究。