维持性血液透析患者使用甲状旁腺激素治疗骨质疏松症的进展分析

陈燕玲 刘潮涌 周燕 王美霞

摘要：近几年来，我国范围内接受维持性血液透析治疗疾病的患者人数表现出了逐年上升的势态。与之伴随的骨质疏松疾病发生概率也明显增加。甲状旁腺激素（PHT）于骨代谢中有着增加骨骼密度以及促进骨骼重建的效用。针对于维持性血液透析骨质疏松患者使用甲状旁腺激素治疗疾病，能取得满意效果。为了全面分析维持性血液透析患者使用甲状旁腺激素治疗骨质疏松症的进展情况，本文对上述命题开展分析，旨意为相关人员的研究工作提供参考文献。

关键词：維持性血液透析;甲状旁腺激素;骨质疏松;25羟基维生素D;治疗;机制;研究进展

【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

当前，我国慢性肾脏病（CKD）的发生概率表现出了逐年上升的势态。在此背景下，因CKD疾病接受维持性血液透析（MHD）的病患数目也有所增加，与之伴随的骨质疏松以及骨折疾病发生率显著上升。有文献表明：血液透析针对骨质疏松性骨折而言是一个高危因素[1]。

患者发生骨质疏松之后，骨质吸收量增加，总骨量降低，进而表现出骨骼脆性增加以及骨骼疼痛的症状。该疾病患者的骨组织显微结构异常，这种情况会对人体骨基质和骨矿成分比例造成影响。随着疾病的进展，最终引起患者骨质变薄，骨骼承重能力降低，骨骼强度改变，患者发生骨折的概率倍增。骨质疏松症严重影响患者的日常生活，因此，选择一类有效的方案对该疾病患者开展治疗意义重大。为了分析维持性血液透析患者使用甲状旁腺激素治疗骨质疏松症的进展情况，本文对上述命题加以探讨，现汇报如下。

1.维持性血液透析发生骨质疏松的流行病学研究情况

从当前情况来看[2]，中国还缺少针对于维持性血液透析合并骨质疏松的流行病学调查数据。有研究表明：透析患者群体在矫正种族、性别以及年龄因素之后，发现该群体的髋部骨折总发生概率比普通人群高出约17.4倍左右;患者出现髋部骨折后1年死亡率高达64%，其比普通人群高约2.4倍。另有文献表明[3]：ESRD病患出现髋部骨折疾病的风险为普通人群的4倍。从上述内容中我们可以知晓：维持性血液透析患者合并骨质疏松以及骨折的情况并不罕见。这一现象的发生与两大原因有关。第一、MHD患者往往存在骨代谢紊乱的情况，流失骨质量比较多。第二、很多MHD患者年龄偏高，而高龄为发生骨质疏松的重要高危因素。

2.25羟基维生素D对维持性血液透析患者骨代谢影响

有文献表明[4]：在慢性肾脏病群体之内，尤其是终末期肾病接受维持性血液透析的病患，随着其疾病不断进展，患者可能出现贫血症状。该类并发症的出现增加了病患全因死亡率以及心血管意外事件发生率。接受维持性血液透析病患存在比较严重的骨代谢紊乱情况。该学者表明：接受维持性血液透析病患者中，有75.00%的概率存在维生素D缺乏的情况，如果25 羟基维生素D3 [25 （OH）D]在30ng/ml以下，即可被认定为维生素D缺乏症。另有学者对于维生素D3 [25 （OH）D]针对钙磷代谢调节效应进行深入性分析[5]，其证实：维生素D和肿瘤、心血管疾病、2型糖尿病、自身免疫性疾病、感染、肺功能等诸多疾病存在关联性。出现这种情况的原因很可能和维生素D针对于微炎症状态调节效用有关。维持性血液透析病患随着透析的进行，一般存在微炎症状态，CRP为其机体主要标志物。使用羟基维生素D对接受维持性血液透析患者开展治疗，能改善骨代谢以及贫血症状。

3.PTH功能和结构

人体的甲状旁腺为分泌出甲状旁腺激素。其为一类经由共计48个氨基酸所构成的多肽链，分子量为9500。甲状旁腺激素会作用在人体的肾脏以及骨骼之中，其为维持钙磷代谢平衡的激素种类。PTH针对于肾脏作用为提升钙重吸收量、降低尿液内钙含量，增加磷排泄，避免血液内磷浓度水平上升，有效激活1，25-二羟基维生素D3合成量，提升人体肠道针对于钙的重吸收量。PTH针对于骨骼作用主要为加强骨连接骨强度以及骨密度。通过上述机制，有效改善人体的骨骼微结构。在此过程中增加骨矿物溶解速率，加大钙磷与血液内的释放量，有效提升血磷以及血钙水平。可以这样讲，PTH针对于肾脏以及骨骼的作用相互协同。如果患者血钙水平下降，PTH分泌量就会增加，经促进肾小管针对于钙重吸收和骨组织溶解、钙入血等等路径，用以提升血液内钙离子水平。与之相反，倘若血液内钙离子水平过高，会降低PTH的分泌量。在此刻肾脏会发挥出保林作用。与此同时减缓股骨长物溶解速率。在这种情况下，机体内血钙水平降低。

4.PTH作用在骨质疏松的机理分析

从PTH作用在维持性血液透析患者骨质疏松的机理方面来看主要为以下几点，详细为：当前指出PTH为一类效果良好的刺激骨形成药品。有文献研究表明[6]：PTH用于刺激人体骨生长机制主要为经过和成骨细胞中PTH受体低亲和力结合力区域相互结合，用以激活蛋白激酶A信息传递通路。其主要途径包含具备刺激成骨细胞分泌IGF-1以及TGF-β等等促骨形成生长因子，另外也会刺激骨髓质内成骨细胞前体增殖分化成为成骨细胞，强化成骨细胞活力水平，刺激骨形成。另有学者使用了c-fos -/-小鼠为模型，得出了PTH促骨合成效用为破骨细胞所介导的结论。c-fos -/-为动物机体中破骨细胞分化的重要转录因子。c-fos -/-小鼠会表现出破骨细胞生成缺陷的情况，利用PTH对该模型小鼠进行处理，无法刺激其成骨细胞合成与增殖。把c-fos -/-模型小鼠的椎骨移植到裸鼠体中，为裸鼠注射PTH（1-34）可发现对于移植骨表现出促合成作用。出现这种情况的原因，主要由于移植骨募集了源于裸鼠正常破骨细胞，当受到破骨细胞介导作用影响之后，PTH能够有效促进成骨细胞增殖与骨合成。

5.PTH治疗维持性血液透析骨质疏松症的效果分析

维持性血液透析患者非常容易出现骨质疏松症，而骨质疏松为一类临床中比较常见的骨代谢性疾病，其也为造成患者发生骨折的高危因素。倘若患者没有在第一时间积极治疗骨质疏松，极有可能引起系列性临床表现，并导致比较高的死亡率。现如今，临床所使用的治疗骨质疏松药品，主要从下述两大方面着手：其一为应用破骨细胞抑制药物。比如说临床常用的降钙素、雌激素、二磷酸盐等等。上述物质能够抑制或者减缓破骨细胞的活性程度，有效延缓骨质疏松疾病进程。但值得说明的是，上述制剂无法直接刺激人体的成骨细胞生成强壮新骨。也就是说：破骨细胞抑制药物只能够发挥出延缓骨吸收速度的效果[7]。其二为骨形成刺激。比如说PTH、氟制剂等等。PTH和氟制剂治疗机制有所不同，受到PTH刺激所形成的骨骼组织是正常的，这些新生骨骼的骨密度良好，骨质疏松患者使用PTH治疗疾病能够显著降低骨折疾病发生概率。由此能够看出，针对维持性血液透析合并骨质疏松患者来讲，应用PTH治疗不但能够发挥出增加病患骨密度的效果，同时也可在极大程度上减少患者骨折发生风险。关于PTH作用机制主要是创建于针对骨质疏松骨合成基因表达方面，人体的骨科基因表达上升会加速骨骼形成。由此能够看出，PTH不同于其他抗骨吸收药品的作用。PTH经内生骨量增加的机制，有效促进人体骨骼形成，重建骨骼。且该制剂不会发挥出抗骨吸收的效果，PTH有着骶骨吸收率以及持续性促骨形成的特点。应用这种药物对患者开展治疗，能够有效提高患者的骨质量水平。有文献研究表明：PTH能够发挥出增加人体髋部以及腰椎骨密度的效果，同时也可减少骨质疏松患者发生椎体以及椎体外骨折的概率。

有学者为了分析Rh PTH针对骨质疏松性骨折预防性作用[8]。其在诸多数据库中选择了1966年-2005年相关随机对照研究文献，同时对这些文献开展了系统化评价。结果表明：RhPTH（1-34）在进入到人体之后，能够明显加大腰椎骨密度水平，同时也可轻度增加全髋关节以及股骨颈等骨骼密度。Rh PTH（1-84）能够发挥出增加腰椎骨密度的效果。針对存在脊椎骨折史的绝经期女性，应用rhPTH 能够明显减少其发生非脊柱骨折以及脊柱骨折的风险。

有学者开展了动物研究试验，结果表明：针对于SD大鼠间接性应用PTH（1-34）能够强化实验大鼠牵引成骨术后新生骨骼机械强度及骨密度。

另有学者选择了6月龄SD大鼠为研究对象[9]，对这些实验大鼠进行双侧去卵巢术处理，3个月后每日每组经皮下注射剂量为5-40μg/kg的Rh PTH（1-34）治疗，共计3个月。结果证实：5μg/kg干预组的小鼠骨灰重量、骨干重量以及BMD等等骨量指标比对照组明显更高，组间数据存在统计学意义。且具体的治疗作用会随着注射剂量增加而提高。应用PTH治疗实验大鼠股骨三点弯曲以及腰椎压缩载荷明显提升。使用该法对实验大鼠开展治疗，能够有效改善其骨小梁结构，提升大鼠的抗骨折能力水平。从该项结果中我们不难看出，应用rhPTH（1-34）治疗骨质疏松，能够发挥出显著效果。

6.针对维持性血液透析合并骨质疏松者使用PTH治疗疾病的安全性

特立帕肽为人类PTH类似物。当前有诸多文献证实：针对骨质疏松患者而言，应用特立帕肽治疗疾病过程中存在一些不良反应。当前已知的不良反应最严重的种类当属肉骨瘤。有文献研究证实[10]：实验大鼠长期、高剂量使用特立帕肽，会导致其发生肉骨瘤的概率上升。基于这种情况，建议存在pagt骨疾病以及骨骼植入放疗史等有着较高骨肉瘤潜在风险的患者避免使用特立帕肽。这种药物经注射之后，其余不良反应包含肌肉痉挛、头晕、头痛、恶心、后背疼痛等等。但上述不良反应的出现和病患给药剂量以及年龄无显著相关性。当前研究认为：PTH针对于人体骨代谢作用有双重性的特点。基于这种情况，在对骨质疏松患者使用PTH，以后松质骨骨量增加、皮质骨丢失量增加。而如果皮质股丢失量过大，人体高皮质骨含量的位置骨折发生风险变大。此外不容忽视的是，在使用特立帕肽之后有可能增加人体血尿酸以及尿钙水平。基于这种情况，有痛风疾病史以及肾结石的患者尽量不要使用特立帕肽治疗疾病。

7.小结

综上所述，维持性血液透析为造成患者发生骨质疏松的重要因素。选择一类有效方式对于MHD合并骨质疏松患者开展疾病治疗意义重大。从当前情况来看，PTH于临床中应用尚处于起步阶段。目前和PTH针对人体各位置骨组织骨质量、骨矿含量、骨折发生概率影响和不良反应也需要进一步分析。当前市面上的PTH制剂价格比较昂贵，普及起来比较困难。基于这种情况，日后制造价格经济、疗效显著、功能单一、安全性强的PTH制剂能够为日后治疗骨质疏松症提供满意的医学前景。

参考文献：

[1] 王鹏鸽. 维持性血液透析患者骨质疏松与IL-34水平的相关性分析[J]. 现代诊断与治疗，2021，32（4）：600-601.

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[3] 薛劲松，杨书平，鞠杰，等. 维持性血液透析患者骨密度情况及发生骨质疏松的影响因素分析[J]. 中外医学研究，2021，19（21）：133-135.

[4] 顾丽雅，张荣荣. 围绝经期患者行维持性血液透析与骨质疏松症患病风险的相关性[J]. 中国妇幼保健，2021，36（22）：5324-5326.

[5] 余潇婷，乔海妹，林磊. 雌激素联合钙剂对维持性血液透析女性患者钙磷代谢及骨质疏松的影响[J]. 中国妇幼保健，2021，36（2）：303-305.

[6] 周颖昊，孟醒. 长骨骨折患者血清全段甲状旁腺激素联合25羟维生素D3诊断骨质疏松的价值[J]. 检验医学与临床，2021，18（23）：3416-3419.

[7] 宋耀东，姚刚. 甲状旁腺激素辅助老年骨质疏松性股骨转子间骨折术后愈合效果研究[J]. 实用老年医学，2021，35（7）：705-708.

[8] 于兵，丁秀荣，张勇. 甲状旁腺激素激动剂特立帕肽治疗糖皮质激素性骨质疏松症的临床研究[J]. 实用药物与临床，2021，24（11）：999-1002.

[9] 鲍根强，肖春来，张国辉，等. 甲状旁腺激素联合降钙素对大鼠骨质疏松性骨折骨生长因子的影响[J]. 中国骨质疏松杂志，2020，26（4）：480-484，489.

[10 ] Hodsman AB， Bauer DC， Dempster DW. el al. Parathyroid hormone and teripearatide for the treatment of osteoporosis： a review of the evidence and sagsted guidelincs for its use. Endoer Rev， 2005，26（5）：688- -703.

课题项目：2021年度江西省卫生健康委科技计划项目，项目编号：202131135;承担单位：联勤保障部队庐山康复疗养中心（原171医院）;

作者简介：第一作者，陈燕玲（1985.12-），女，江西抚州人，本科，主管技师，研究方向：临床检验诊断 通讯作者 王美霞