慢性肾脏病患者的疫苗接种

刘小荣 陈 植

慢性肾脏病(CKD)在全球范围发病率逐渐升高,主要死亡原因为感染及心脑血管事件。疫苗接种是预防感染的重要手段,但目前患者对免疫接种普遍存在疑虑,担心疫苗接种会加重肾脏病的病情,引起免疫功能的进一步紊乱,导致疫苗接种覆盖率低。

CKD患者免疫功能受损,将导致感染风险增加。患者接受透析治疗时,可能导致皮肤黏膜受损,腹膜透析治疗过程中丢失大量的免疫球蛋白,某些患者需要长期的免疫抑制治疗,增加了感染的风险。因此,开展预防接种工作,无论是对于保障其生命安全,还是提高临床疗效而言均尤为重要。

CKD患者可以接种灭活病毒疫苗或细菌抗原疫苗,但应注意调整疫苗剂量、接种次数,定期监测抗体水平,及时进行补种或加强免疫。临床工作中,患者应用大剂量激素、免疫抑制剂,以及肾移植后的患者禁用减毒活疫苗。因此,建议短期应用激素(疗程<2周)、激素生理替代治疗及局部应用激素的患者可以接种减毒活疫苗。免疫接种时机选择疾病进展的早期,有计划地进行免疫接种,对于计划肾移植的患者,推荐在移植前接种。在CKD患者预防接种工作中应重点强调乙型肝炎(简称乙肝)疫苗、肺炎链球菌疫苗、流感疫苗、水痘疫苗等接种的必要性。

乙肝传染性强,可通过血液、体液水平或垂直传播。CKD患者一旦感染,很难清除病毒而成为乙肝病毒携带者。针对终末期肾病患者,我们建议透析治疗前就需告知患者长期透析存在乙肝病毒感染风险,介绍接种乙肝疫苗的必要性,争取早期进行预防接种。CKD患者接种疫苗后较健康人群的血清转化率低、抗体峰值浓度低、抗体滴度下降速度快、维持时间短。男性无应答或弱应答的风险较高,并表现随年龄增加,抗体滴度下降。大量研究也证实增加CKD患者接种剂量,可使血清阳转率增加、提高抗体滴度、延长维持时间。若注射后未达到有效保护滴度则需继续加强接种。每半年到一年应检测患者体内保护性抗体水平,如果其表面抗体水平≤10 U/L时,则需要加强免疫。

肺炎链球菌广泛存在于人体内,通常情况下不会致病,但当机体免疫力降低时可致病。同时肺炎链球菌有起病急、感染中毒症状严重的特征,患者往往伴有高热、呼吸急促、剧烈咳嗽、惊厥等症状,严重者甚至危及生命。因此,预防性接种肺炎链球菌疫苗尤为重要。CKD患者接种肺炎链球菌疫苗后抗体水平衰减较快,可通过加强免疫提高接种效果。肺炎链球菌疫苗接种后75%的透析患者可产生应答,但0.5～5年的监测中,保护性抗体衰减较快。推荐接种23价肺炎链球菌多糖菌苗,约3～5年需再次接种。

流感病毒为RNA病毒,容易发生基因突变,造成其广泛流行。流感病毒疫苗包括灭活病毒疫苗、减毒活疫苗,6个月以上的健康儿童即可接种。流感病毒每年流行的病毒株不同,因此CKD患者需要每年接种。对于免疫力低下的患者,建议家庭共居者或密切接触者每年接种。大多CKD患者在接种流感病毒疫苗后均可产生有效抗体,但透析患者接种疫苗的接种有效性较未透析者差。由于疫苗接种后,抗体水平会逐渐下降,且流感病毒变异快,每年流行优势株不同,因此每年都应该接种当年的流感疫苗。接种流感疫苗后血液透析患者住院率及病死率明显降低,推荐CKD患者接种标准剂量的灭活疫苗。

CKD患者可感染水痘,部分病情严重,并可致命,有效的免疫预防接种十分必要。水痘疫苗为减毒活疫苗,严禁用于接受大剂量免疫抑制剂治疗的患者,需要肾移植的患者应在肾移植前进行有效接种。移植前完成免疫接种的患儿,感染严重水痘的发生率减少。水痘疫苗对CKD和等待肾脏移植的透析患者安全,可产生保护性抗体,但可能需要加强接种第二剂,以获得更高的血清转化和维持保护性抗体的水平。

综上所述,疫苗接种是CKD患者预防感染的有效措施之一,合理的免疫接种可降低感染性疾病的发病率和病死率,减少抗生素使用,降低耐药菌的产生,从而改善CKD患者预后。但是CKD患者疫苗接种后血清转化效率相对较低,抗体滴度低于正常人群且抗体水平衰减快,需要监测抗体水平或者进行加强免疫。因此,医务工作者应加强预防接种健康教育,促进多学科的互相配合,高效实施免疫接种指南,为CKD患者生命安全提供强有力的保障。